I.

Berangkat dari : Kolaka

(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :
Kepala :
Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan
Penataan Ruang Kab. Kolaka

ARIFIN JAMAL BD. S.STP.,MM

NIP.19750526 199511 1 002
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

NIP. NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

NIP. NIP.
VI. Tiba di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
Pada tanggal : perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas
perintah dan semata-mata untuk kepentingan
Kepala :
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

NIP.
VII. Catatan Lain-lain :
VIII. PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-perautran keuangan negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya.

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

Bidang Sumber Daya Air DPUPR Kab. Kolaka

JUNIAR, ST
NIP. 19730525 200801 2 001
I. Berangkat dari : Kolaka
(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :
Kepala :
Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan
Penataan Ruang Kab. Kolaka

ARIFIN JAMAL BD. S.STP.,MM

NIP.19750526 199511 1 002
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

NIP. NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

NIP. NIP.
VI. Tiba di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
Pada tanggal : perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas
perintah dan semata-mata untuk kepentingan
Kepala :
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

NIP.
VII. Catatan Lain-lain :
VIII. PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-perautran keuangan negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya.

Pengguna Anggaran (PA) Selaku

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Sekretariat & Tata Ruang DPUPR Kab. Kolaka

ARIFIN JAMAL BD. S.STP.,MM

NIP.19750526 199511 1 002
 I. Berangkat dari : Kolaka
(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :
Kepala :
Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan
Penataan Ruang Kab. Kolaka

ARIFIN JAMAL BD, S.STP., MM

NIP.19750526 199511 1 002
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

NIP. NIP.

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

NIP. NIP.

VI. Tiba di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

Pada tanggal : tersebut di atas benar dilakukan atas perintah dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
Kepala : yang sesingkat-singkatnya.

NIP.
VII. Catatan Lain-lain :
VIII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) /

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Bidang Cipta Karya DPUPR Kab. Kolaka

Ir. H. MUHAMMAD IHSAN, ST., M.Si

NIP. 19730327 200502 1 005
I. Berangkat dari : Kolaka
(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :
Kepala :
Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan
Penataan Ruang Kab. Kolaka

ARIFIN JAMAL BD. S.STP.,MM

NIP.19750526 199511 1 002
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

NIP. NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

NIP. NIP.
VI. Tiba di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
Pada tanggal : perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas
perintah dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Kepala :
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

NIP.

VII. Catatan Lain-lain :

VIII. PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan keuangan negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya.

Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)/

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Bidang Bina Marga DPUPR Kab. Kolaka

Ir. IHWAN HALIK, ST., MM

NIP. 19801101 200801 1 007