Berangkat dari :

(tempat kedudukan)
Pada Tanggal :
Ke :

I. Tiba di : Palu, Berangkat Dari : Ampana

Pada Tanggal : Ke : Palu
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

II. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

III. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba kembali di : Ampana

Pada Tanggal :

Telah di periksa dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam wanktu
yang sesingkat-singkatnya.a

CAMAT BATUDAKA

ARMAN K. TAMBILALO SPI. Map

PEMBINA, Tkt. I /IV a.
Nip. 19770412200701 013

Catatan Lain :

IV.PERHATIAN :
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para Pejabat
mengesahkan tanggal / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan kelalaian dab kealpaannya. (angka 8
Lampiran Surat Edaran Meteri Keuangan tanggal 30 April Nomor : B 296 / MK / T/ 4 / 1974).