I.

Berangkat dari :
Pada tanggal : Pejabat Pem
Ke :

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Ke :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Ke :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Ke :

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas

IV. Tiba di : benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
(tempat kedudukan) kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pada tanggal : .
2017 Pejabat Pembuat Komitmen
Balai Guru Penggerak Provinsi Sumatera Selatan

Disti Marlini, S.Pd., M.Si

NIP 198205042005012011
V. Catatan lain-lain
KPA yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.