DINAS KESEHATAN LAMPIRAN VI

PROVINSI KALIMANTAN TIMUR (04) NOMOR 45/PMK 05/2007 TENTANG PERJALANAN

PROGRAM PEMBINAAN UPAYA DINAS JABATAN DALAM NEGRI BAGI PEJABAT
KESEHATAN NEGARA PEGAWAI NEGRI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

I. Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :

dr. Dony Ruswendro

Nip: 19830518 201101 1 002
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

VI. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintah dan semata-mata untuk
Pada tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya.
Pembuat Komitmen Satker Dinas Kesehatan (04)
Provinsi Kalimantan Timur

dr. Dony Ruswendro Meliana,SE

Nip: 19830518 201101 1 002 Nip.19610504 198203 2009
VII. Catatan lain -lain
VIII. PERHATIAN;
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab / berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaan.