I.

Berangkat dari :
Pada Tanggal :
Ke :

Dr. Mansur Arsyad, M.Pd

NIP 196812311990011001
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Ke :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Ke :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tangga :
Ke :

V. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

Pada Tanggal : tersebut di atas benar-benar dilaksanakan atas perintah dan
semata-mata untuk kepentingan jebatan serta dalam waktu
sesingkat-singkatnya.
a.n. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen,

Dr. Mansur Arsyad, M.Pd Dr. Mansur Arsyad, M.Pd

NIP 196812311990011001 NIP 196812311990011001

VI. Catatan lain-lain:

VII. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta Bendahara Pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya (Lampiran 1 Menteri Keuangan, tanggal 3 Juli 2012, No.
113/PMK.05/2012)