I.

Berangkat dari : Tempat asal

(Tempat kedudukan)
Ke : Samarinda
Pada tanggal :
Pejabat yang bertanda tangan di surat tugas

TTD dan Stempel

nama
NIP
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

VI. Tiba di : tempat asal Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat kedudukan) tersebut atas perintah dan semata-mata untuk
Pada tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
An. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen (03)
Pejabat Pembuat Komitmen (03)
.

Nurhasanah, SKM,MPH
Nurhasanah, SKM,MPH
NIP. 19680311 199003 2 004
NIP. 19680311 199003 2 004
VII. Catatan lain – lain
VIII.PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan
peraturan – peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaan.