I.

Berangkat dari :
(Tempat kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :
Ka. …….

Nama
NIP.

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

(………………………………………………...) (………………………………………………...)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

(………………………………………………...) (………………………………………………...)
NIP. NIP.

V. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tanggal : tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Kepala.. Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk

Nama drg. Angger Rina Widowati, MKM

NIP NIP.196701031993012001

VII. Catatan Lain - lain :

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
CONTOH PENGISIAN SPD
Dicetak ke dalam kertas F4/Folio Polos sebanyak 2 lembar
Berangkat dari : Cantumkan Kota Domisili Berangkat Kota tujuan Pembekalan
(Tempat kedudukan) (Tatap Muka)
Ke : Kota Jambi atau
Pada tanggal : Cantumkan Tanggal Berangkat Kota tujuan Penempatan
Kepala Seksi/RS /Wahana
(Pembekalan Daring)
Setempel Mintakan TTD pejabat Wajib di tulis tangan/
Basah
Dinkes diketik langsung
Kab/kota Nama Yang Tanda Tangan
NIP.

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
 (………………………………………………...) (………………………………………………...)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

(………………………………………………...) (………………………………………………...)
NIP. NIP.

V. Tiba di : Kota Tujuan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tanggal : Tanggal Tiba tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Stempel Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk
Dinkes Kepala Seksi …
Prop/
Kabupaten Pejabat Pembuat Komitmen
/Kota
Mintakan TTD

Nama yang tanda tangan drg. Angger Rina Widowati, MKM

NIP NIP.196701031993012001

VII. Catatan Lain - lain :

Kota tujuan Pembekalan
(Tatap Muka)

Kota tujuan Penempatan

(Pembekalan Daring)
Wajib di tulis tangan/
diketik langsung