I.

Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :

II. Tiba di : Berangkat dari :

(Tempat Kedudukan) (Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :

(…………………...………………………) (…………………...………………………)

III. Tiba di : Berangkat dari :

(Tempat Kedudukan) (Tempat Kedudukan)
Ke : Ke :
Pada Tanggal Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

(……………………….) (……………………….)
NIP……………. NIP…………….

IV. Tiba di : Berangkat dari :

(Tempat Kedudukan) (Tempat Kedudukan)
Ke : Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

(……………………….) (……………………….)
NIP……………. NIP…………….

V. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat Kedudukan) tersebut diatas atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pada Tanggal :

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Murung Raya

dr. SURIA SIRI

NIP. 19690915 200212 1 008

VI. Catatan lain-lain

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Para Pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta Bendahawaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian dan kealfaannya