I.

Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :
Kepala

(……………………………..……………)
NIP.

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala

(……………………………………………..)
(……………………………..……………) NIP
NIP

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

(……………………………………………..)
(……………………………..……………) NIP
NIP
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

(……………………………………………..)
(……………………………..……………) NIP
NIP
Pada Tanggal : Berangkat dari :
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala

(……………………………..……………) (……………………………………………..)
NIP NIP

VI. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
Pada Tanggal : mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat- singkatnya.
an. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen
√

(……………………………..……………) AMINATUN, S.Sos, M.Si.

NIP NIP. 19680515 199303 2 007

VII. Catatan Lain-Lain

VIII. PERHATIAN :
KPA yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan- peraturan Keuangan
Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.