I.

Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :
Rektor

Dr. Hj. Chuduriah Sahabuddin, M.Si

NIP. 1967 03071995122003
Berangkat dari :
II. Tiba di : Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala
Kepala

(…………………………………………………) (…………………………………………………)
NIP NIP
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(…………………………………………………) (…………………………………………………)
NIP NIP
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(…………………………………………………) (…………………………………………………)
NIP NIP
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(…………………………………………………) (…………………………………………………)
NIP NIP
VI. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut di atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Rektor,
Pejabat Pembuat Komitmen,

Dr. Hj. Chuduriah Sahabuddin, M.Si Dr. Hj. Chuduriah Sahabuddin, M.Si
NIP. 1967 03071995122003 NIP. 1967 03071995122003
VII. Catatan Lain-lain :
VII. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,
serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.