I.

Berangkat dari :
Ke :
Pada Tanggal :
Kepala

NIP.
I. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

WIDI WIDIANKIRANA, S.Pd.SD. WIDI WIDIANKIRANA, S.Pd.SD.

NIP. 198205162010011010 NIP. 198205162010011010
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

(…………………………………................) (………………………………….................)
NIP. NIP.

III. Tiba di : Telah diperiksad engan keterangan

Pada Tanggal : bahwa perjalanan tersebut atas
Kepala perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam kurun
waktu yang sesingkat-singkatnya.

(…………………………………................)
NIP. NIP.
IV. Catatan Lain-Lain

V. PERHATIAN

Pejabat Yang Berwenang dan Pejabat / Pegawai yang melakukan perjalanan dinas bertanggungjawab
sepenuhnyaa kas kerugian yang diderita oleh Negara sebagai akibat dari kesalahan, kelalaian atau
kealpaan yang bersangkutan dalam hubungannya dengan perjalanan dinas dimaksud.