I.

Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

( ) ( )
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

( ) ( )
NIP. NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

( ) ( )
NIP. NIP.
VI. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen
Satuan Kerja Dinas Kesehatan Satuan Kerja Dinas Kesehatan
Provinsi Bangka Belitung (DK-01) Provinsi Bangka Belitung (DK-01)

KAMARUDIN, A.Md. KAMARUDIN, A.Md.

NIP. 19761209 200501 1 012 NIP. 19761209 200501 1 012
VII. Catatan Lain-lain
VIII
PERHATIAN :
.
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.