SPPD No.

:
Berangkat dari
( tempat kedudukan ) :
Pada tanggal :
Ke :

II Tiba di : Berangkat :
dari
:
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal
Kepala : Kepala

(NAMA KEPLA SEKOLAH) (NAMA KEPLA SEKOLAH)

(PANGKAT) (PANGKAT)
(NIP) (NIP)
III Tiba di : Berangkat :
Pada tanggal : dari :
Ke :
Pada tanggal
Kepala : Kepala :

IV Tiba di : Berangkat :
Pada tanggal : dari :
Ke :
Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

V. Tiba kembali di :
Pada tanggal :

Telah di periksa, dengan keterangan bahw

perjalanan tersebut diatas benar dilakukan ata
perintahnya dan semata-mata untu
kepentingan jabatan dalam waktu yan
a.n. Kepala Dinas Pendidikan
sesingkat-singkatnya.
Kabupaten Malang
Sekretaris,

Dr. Suwandi, S.Pd, M.Si

NIP. 19660816 198606 1 001

VI. Catatan lain-lain

VII. Perhatian
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.