Berangkat dari :

Ke :
Pada Tanggal :

Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :
cap ttd disini cap ttd disini

Tiba di : Berangkat dari :

Pada tangal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

Tiba kembali di : 0 Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat Kedudukan) tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada Tanggal : semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya

CATATAN LAIN-LAIN

PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.