I.

Berangkat dari : Kendari

(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Seksi Evaluasi
Balai Pengelolaan DAS Sampara

Edy Suryawan, S,Hut.T, M.Hum

Nip. 19730814 1993011 001
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : :
Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

VI. Tiba di : Kendari Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
(Tempat Kedudukan) atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada Tanggal : dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kepala Seksi Evaluasi Pejabat Pembuat Komitmen
Balai Pengelolaan DAS Sampara Seksi Evaluasi DAS

Edy Suryawan, S,Hut.T, M.Hum Edy Suryawan, S.Hut.T, M.Hum.

Nip. 19730814 1993011 001 Nip. 19730814 1993011 001
VII. Catatan Lain-Lain :
VIII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta
bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.