I.

  Berangkat dari (tempat

kedudukan) :  
Ke :
Pada tanggal :  

Pejabat Pembuat Komitmen

Arnes Lukman, SE, MSE

NIP. 197503252005021001

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal :   Ke :  
Kepala : Pada tanggal :  
Kepala :

III. Tiba di :   Berangkat dari :  

Pada tanggal : Ke :  
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di :   Berangkat dari :  

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V. Tiba di :   Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

Pada tanggal :   tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya.
  Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

Arnes Lukman, SE, MSE Arnes Lukman, SE, MSE

NIP. 197503252005021001 NIP. 197503252005021001

VI. Catatan lain-lain  

     
VII. PERHATIAN : PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.