I I .

Berangkatdari :
(tempatkedudukan)
Ke :
PadaTanggal :

II. Tiba di : Berangkat dari :

PadaTanggal : Ke :
Kepala : PadaTanggal :
Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

PadaTanggal : Ke :
PadaTanggal :
Kepala : Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

PadaTanggal : Ke :
PadaTanggal :
Kepala : Kepala :

V. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat Kedudukan) Tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
PadaTanggal : Kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Pejabat Pembuat Komitmen,

Harnowo Susanto, SE., M.Ed

NIP19730831 199803 1 001
VI. Catatan Lain-lain
VII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, Serta bendahara pengeluaran
bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
(lampiran 1 Peraturan Menteri Keuangan Nomor : 113/PMK.05/2012 tanggal 3 Juli 2012