SURAT PERNYATAAN UJI KESETARAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Orangtua/wali : .............................................................................................................................
Nomor Telepon : .............................................................................................................................
No. KTP : .............................................................................................................................
Alamat : .............................................................................................................................

Selaku orang tua/wali murid dari:

Nama : .............................................................................................................................
Tempat tanggal lahir : ............................................................................................................................
NIS : ............................................................................................................................
NISN : ............................................................................................................................
Kelas : ............................................................................................................................
Program : ............................................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. nama anak saya tersebut di atas bersedia mengikuti Uji Kesetaraan Paket C Setara SMA
Tahun Pelajaran 2022/2023 dengan moda jarak jauh yang diselenggarakan oleh PKBM Kak
Seto dengan alasan
………………………………………………………………………………………
2. saya menjamin anak saya mengerjakan soal ujian secara mandiri, jujur, dan dengan penuh
integritas.
3. saya menjamin anak saya mengikuti ketentuan teknis yang berlaku selama proses pelaksanaan
Uji Kesetaraan jarak jauh.
4. saya dan anak saya tidak mempublikasikan pelaksanaan Uji Kesetaraan jarak jauh kepada pihak
lain.
5. saya dan anak saya memahami kemungkinan risiko-risiko/kendala-kendala yang terjadi selama
proses pelaksanaan Uji Kesetaraan jarak jauh. Apabila terjadi risiko-risiko/kendala-kendala pada
proses pelaksanaan, maka kami tidak menuntut apapun kepada pihak PKBM Kak Seto.
6. saya dan anak saya menerima hasil penilaian Uji Kesetaraan yang tercantum dalam
surat/sertifikat hasil Uji Kesetaraan yang diterbitkan oleh pemerintah/dinas terkait.
7. saya dan anak saya memahami nilai yang tercantum dalam surat/sertifikat hasil Uji Kesetaraan
bersifat final dan tidak dapat diubah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun dan dapat dipertanggungjawabkan.
……………………., ……………….... 20…

Hormat saya,

Meterai
Rp 10.000,-

( __________________ )