SURAT AKUAN KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA MENYERTAI AKTIVITI

KOKURIKULUM

Saya *Ibu bapa / Penjaga : .............................................................................................................

No. Kad Pengenalan : ...........................................................................
Beralamat : .......................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
No . telefon : ..........................................................................
(mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah )
Nama Pelajar : ...............................................................................................................
Tingkatan / Darjah : ..........................................................................
No. KP / surat lahir : .........................................................................
Alamat Sekolah : SJK (T) MAHA GANESA VIDDYASALAI, 32000 SITIAWAN, PERAK
(Saya dengan ini setuju memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai dan
menaiki atau menumpang kenderaan yang dipandu oleh guru ( sendiri ) atau menggunakan kenderaan
sekolah )

MAKLUMAT AKTIVITI / PROGRAM

Nama Program : KEJOHANAN BOLA BALING BAWAH 12 TAHUN MAJLIS SEKOLAH-SEKOLAH SUKAN DAERAH (MSSD)
MANJUNG TAHUN 2023
Acara : BOLA BALING (LELAKI)
Tarikh : 6/20/2023
Tempat : SMK CHANGKAT BERUAS
Anjuran / Kelolaan : PPD MANJUNG
*No. Pendaftaran kenderaan :
[ * kenderaan adalah ( kenderaan individu guru atau kenderaan sekolah ) hendaklah dipastikan dalam keadaan baik ]

Saya ibu bapa / penjaga kepada pelajar tersebut di atas dengan ini mengesahkan butiran yang diberikan
adalah BENAR dan saya juga MEMBENARKAN anak / anak jagaan saya menyertai aktiviti tersebut. Saya sedar
bahawa guru pengiring bagi pihak Pejabat Pendidikan Daerah / Sekolah atau pihak pengelola program akan
mengambil segala langkah keselamatan. Sehubungan dengan itu, saya tidak akan mengambil apa - apa tindakan
undang - undang atau mahkamah terhadap pihak berkenaan sekiranya berlaku sebarang kemalangan atau kejadian yang
tidak diingini berlaku tanpa disengajakan terhadap anak / anak jagaan saya semasa dalam perjalanan pergi balik atau
sewaktu mengikuti program. Saya juga dengan sepenuh hati membenarkan pihak berkenaan memberikan rawatan
perubatan kepada anak / anak jagaan saya sekiranya perlu.

Tandatangan Ibu bapa / Penjaga : ..............................................................................................

Nama Penuh ( Huruf Besar ) : ...............................................................................................
Tarikh : ..........................................................

DISAHKAN OLEH PENGETUA / GURU BESAR

[ Saya dengan ini mengaku bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah benar dan
memperakui kenderaan yang digunakan adalah dengan tujuan di atas ]

Tandatangan : ..............................................................................................
Nama Penuh ( Huruf Besar ) : ..............................................................................................
No. Kad Pengenalan : ..............................................................................................
Tarikh : ........................................................................ Cop Rasmi :

Borang ini hendaklah diisi dalam 2 salinan : 1 salinan diserahkan kepada pihak pengelola dan 1 salinan untuk simpanan
pejabat.
Borang ini perlu dikepilkan bersama Borang SPPK1

“PERAK SEJAHTERA 2030”

SINERGI MEMACU TRANSFORMASI
Saya ___________________________________________________________ Ibu Bapa / Penjaga kepada

murid yang bernama _______________________________ dalam Tahun / Tingkatan __________ yang

sedang belajar di sekolah ( alamat penuh ) ____________________________________________________

dengan ini mengizinkan anak saya untuk menyertai : BOLA BALING (LELAKI) yang akan diadakan mulai 6/20/2023

di SMK CHANGKAT BERUAS.

2. Saya faham bahawa segala langkah keselamatan telah dan akan diambil oleh pihak penganjur. Walaupun demikian
saya mengaku bahawa anak saya perlu mematuhi peraturan-peraturan dan arahan sepanjang aktiviti / program dijalankan
termasuk dalam masa perjalanan pergi dan balik.

3. Saya mengesahkan bahawa anak saya tidak mengidap sebarang penyakit kritikal dan membenarkan beliau
menyertai aktiviti ini.

4. Saya juga mengizinkan anak saya supaya diberi rawatan/perubatan/pembedahan jika keadaan memerlukan tindakan
segera untuk berbuat demikian.

Sekian, Terima kasih.

Saya yang benar

Tandatangan :___________________________________________________________

Nama :___________________________________________________________

No. Kad Pengenalan :_________________________________________________________ Alamat Penuh

Rumah :___________________________________________________________

___________________________________________________________

Telefon: ( Rumah ): ____________________________________________

( Pejabat ) “: ____________________________________________

( H/P ) : ____________________________________________

Pengesahan Pihak Sekolah,

___________________________

( )

Tandatangan Pengetua / Guru Besar

Cop Jawatan :

Tarikh : ____________________ Cop Sekolah

“PERAK SEJAHTERA 2030”

SINERGI MEMACU TRANSFORMASI