SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

ORANG TUA/WALI CALON SISWA MUTASI

SMA NEGERI 16 JAKARTA SEMESTER GANJIL
TAHUN PELAJARAN 2021-2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap Orang Tua/Wali
Nama Calon Peserta Didik
NIK Peserta
Alamat Rumah
No.HP/Email Orang Tua
No.HP/Email Siswa
: ...........................................................................
: ...........................................................................
: ...........................................................................
: ...........................................................................
: ...........................................................................
: .....................................................................
: ...........................................................................

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa seluruh data/informasi yang diberikan dalam dokumen persyaratan
mutasi di SMA Negeri 16 ini adalah benar.
2. Bahwa saya akan mentaati segala kententuan dan tidak akan melakukan
perbuataan yang melawan hukum dalam pelaksanaan mutasi siswa SMA
Negeri 16 ini.
3. Apabila dikemudian hari ternyata data/infomasi yang saya berikan tersebut tidak
benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan
peraturan perundangan, dan dibatalkan keikutsertaan dari seluruh proses
mutasi di SMA Negeri 16.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan dari
pihak manapun dan dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jakarta, ........ Juli 2021

Yang membuat pernyataan
Orang Tua / Wali Peserta Didik

materai 6000

(...............................................)