YAYASAN MAMBA’USH SHOLIHIN DALDIRI

MTs VIP MAMBA’US SHOLIHIN

Alamat :Jln. Raya Cintaratu No. 32 CikawungCintaratuLakbok 46385 Ciamis - Jawa Barat
e-mail :mtsvip621@gmail.com

No : ...... /MTs.VIP. 01.023/VI/2016

Prihal : Formasi Kelas
Lampiran :-
Kepada
Yth. Bapak/Ibu Kepala
SMP/MTs....................................
di
Tempat

Dengan Hormat, Kami beritahukan bahwa formasi di sekolah yang kami pimpin pada
tahun pelajaran 2016/2017 saat ini masih dapat menerima peserta didik baru, oleh karena itu saya
mengusulkan mutasi calon peserta didik baru ;
Nama : ................................................................................
Tempat/ Tanggal Lahir : ................................................................................
Asal sekolah : SMP/MTs ...............................................................
Besasal dari kelas : VII/VIII/IX *)
Nomor Induk Siswa : ................................................................................
Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : ................................................................................
Nama Orang Tua/wali : ................................................................................
Pekerjaan Orang Tua/wali : ................................................................................
Alamat Orang Tua/wali : ................................................................................
................................................................................
Demikian Surat formasi Kelas ini Kami sampaikan semoga dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya. Atas perhatian dan kerjasama Bapak/Ibu Kami haturkan terimakasih.

Ciamis, .....................................2016
Kepala MTs VIP Mamba’us Sholihin

Somadin, S.Pd.I
NIP.-
*) Coret yang tidak perlu