PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS PENDIDIKAN
UPTD PENDIDIKAN WILAYAH KECAMATAN TARAJU
SEKOLAH DASAR NEGERI 2 CIODENG
Kp. Puncakmanis Ds. Purwarahayu Kec.Taraju Kab. Tasikmalaya 46474
e-mail : sdn2ciodeng@gmail.com

FORMAT M.14 No. Statistik Sekolah

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 400 / 10 / VI /SDN2cdg/ 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar Negeri 2 Ciodeng Kecamatan Taraju
Kabupaten Tasikmalaya Propinsi Jawa Barat menerangkan bahwa :
Nama : Naisya Aina Salsabila
NIS/NISN : 181901011 / 0123543013
Jenis Kelamin : P
Murid Kelas : 3
Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh Orangtua / Wali murid :
Nama :
Pekerjaan :
Telah mengajukan pindah ke ........ Kecamatan ...... Kabupaten ...... Propinsi ......, dengan alasan Turut
Orang Tua.
Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Pendidikan (Raport) yang bersangkutan dan Surat permohonan
pindah Orangtua/ Wali murid.

..............., ........... 2012

Kepala SD ........................,

------------------------------------
NIP.
Setelah anak tersebut diterima di sekolah ini, isian di bawah ini harap diisi dan lembar kedua dikirim
kembali pada kami
----------------------------------------------------- Gunting di sini ------------------------------------------------

No. Statistik Sekolah

NAMA SEKOLAH : ......................................................................................................

STATUS SEKOLAH : ......................................................................................................
ALAMAT : ......................................................................................................
DESA/ KELURAHAN : ......................................................................................................
KECAMATAN : ......................................................................................................
KABUPATEN/ KOTA : ......................................................................................................
PROPINSI : ......................................................................................................

DITERIMA TANGGAL : ......................................................................................................

DITINGKAT/ KELAS : ......................................................................................................

………………..., …………………., …….

Kepala Sekolah,

…………………………………
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI SUKATANI
KECAMATAN SUKARAME
KP. SUKATANI DESA SUKARAME KODE POS 46461

FORMULIR PENGAJUAN PINDAH SEKOLAH

Nama : .............................................................................................
Tempat / Tgl Lahir : .............................................................................................
Jenis Kelamin : .............................................................................................
No. INDUK : .............................................................................................
NISN : .............................................................................................
Asal Sekolah : .............................................................................................
Kelas : .............................................................................................
Alamat : .............................................................................................
.............................................................................................

Orang Tua / Wali :

Nama : .............................................................................................
Pekerjaan : .............................................................................................
Alamat : .............................................................................................
.............................................................................................

Orang Tua / Wali yang diikuti :

Nama : .............................................................................................
Pekerjaan : .............................................................................................
Alamat : .............................................................................................
.............................................................................................

Sekolah Yang Dituju : .............................................................................................

Alamat : .............................................................................................
.............................................................................................

................................................20....
Yang Mengajukan Pindah,

..................................
 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
UPTD PENDIDIKAN TK, SD dan PLS
KECAMATAN SUKARAME
JALAN SUKAMENAK TELP. (0265) 542273 SUKARAME KODE POS 46461

SURAT IJIN PINDAH KELUAR KABUPATEN TASIKMALAYA

Nomor : 422.1 / 109 / UPTD Skm / 2010

Kepala UPTD Pendidikan TK,SD dan PLS Kecamatan Sukarame Kabupaten Tasikmalaya, selaku
Team Koordinasi Wajib Belajar Tingkat Kecamatan Sukarame Kabupaten Tasikmalaya.
Menyatakan tidak berkeberatan dan memberi ijin kepada :

Nama : ANNISA NASWA

Tempat / Tgl Lahir : Tasikmalaya, 4 September 2003
Alamat : Kp. Nyengcang RT.39/ RW. 04 Desa Sukarame
Kecamatan Sukarame Kab. Tasikmalaya 46461
No. INDUK : 3689
NISN : 0033533303
Asal Sekolah : SD Negeri Sukatani
Kelas : I (satu)

Orang Tua / Wali :

Nama : NANA SURYANA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Nyengcang RT.39/ RW. 04 Desa Sukarame
Kecamatan Sukarame Kab. Tasikmalaya 46461

Orang Tua / Wali yang diikuti :

Nama : NANA SURYANA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Perum Griya Bukit Jaya Blok 2A No. 11 RT.13/ RW. 24
Desa Tlajung Udik Kec. Gunung Putri Kab. Bogor

Untuk melanjutkan sekolah ke SDN 02 TLAJUNG UDIK Kecamatan Gunung Putri Kab. Bogor dari
SDN SUKATANI Kecamatan Sukarame Kab. Tasikmalaya, Nomor : 400 / 22 / SDN Sktn / 2010.
Demikian surat ijin ini, agar yang berkepentingan menjadi maklum.

Ditetapkan di : Sukarame
Pada Tanggal : 8 Juli 2010
Kepala UPTD Pendidikan TK,SD dan PLS
Kecamatan Sukarame,

MAMAN SURYANA, S.Pd.

NIP. 19540917 197402 1 001