PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SD NEGERI CIRUAS 4
Alamat : Kp. Ciruas Ds. Ranjeng Kecamatan Ciruas Kode.Pos 42182

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 421.2 / / / / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : AAT SUGIANA, S.Pd

NIP : 19670106 199003 1 006
Pangkat/Golongan : Pembina Tk. I, IV/b
Jabatan : Kepala Sekolah

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil:

Nama : TITIN FATIMAH TUZZUHRO, M.Pd

NIP : 19800424 200801 2 013
Pangkat : Penata Muda Tk.I, III/b
Jabatan : Guru Kelas

Dalam 1 (satu) tahun terakhir tidak pernah dijatuhi Hukuman Disiplin Tingkat
Sedang/Berat.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat
sumpah jabatan dan apabila di kemudian hari ternyata isi surat ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Ciruas, 10 Mei 2019

Kepala SD Negeri Ciruas 4

AAT SUGIANA , M.Pd

NIP. 19620327 1986101002