PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH IV
SLB NEGERI 1 LIMA KAUM KAB.TANAH DATAR
Jl. Jendral Sudirman, Lima Kaum Website: Kode pos : 27213
E-mail : slbnlimakaum@gmail.com slbn1limakaum.sch.id NPSN: 10310471

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 421.8 / / SLB N 1– LK / VI / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ramsidah, S.Pd
NIP : 19670101199103 2 008
Jabatan : Plt. Kepala Sekolah
Unit Tugas : SLB N 1 Lima Kaum

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Siswa : Rafiq Ma’ruf

Tempat/ tanggal lahir : Batusangkar, 18 Januari 2007
Kelas : VIII C/ Tunagrahita
Jenis Kelamin : Laki-laki
NISN : 0073700692

benar yang bersangkutan termasuk Keluarga yang tidak mampu dan surat keterangan ini dibuat sebagai
persyaratan Bantuan Beasiswa Baznas. Demikianlah surat keterangan ini kami buat, untuk diperlukan
sebagaimana mestinya.

Lima Kaum, 11 Juni 2022

Plt. Kepala Sekolah

Ramsidah,S.Pd
Nip:19670101 199203 2 008
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH IV
SLB NEGERI 1 LIMA KAUM KAB.TANAH DATAR
Jl. Jendral Sudirman, Lima Kaum Website: Kode pos : 27213
E-mail : slbnlimakaum@gmail.com slbn1limakaum.sch.id NPSN: 10310471

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 421.8 / / SLB N 1– LK / VI / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ramsidah, S.Pd
NIP : 19670101199103 2 008
Jabatan : Plt. Kepala Sekolah
Unit Tugas : SLB N 1 Lima Kaum

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Siswa : Rahmi Alamsyah

Tempat/ tanggal lahir : Pekanbaru, 09 Juli 2009
Kelas : IV C/ Tunagrahita
Jenis Kelamin : Perempuan
NISN : 3090704726

benar yang bersangkutan termasuk Keluarga yang tidak mampu dan surat keterangan ini dibuat sebagai
persyaratan Bantuan Beasiswa Baznas. Demikianlah surat keterangan ini kami buat, untuk diperlukan
sebagaimana mestinya.

Lima Kaum, 11 Juni 2022

Plt. Kepala Sekolah

Ramsidah,S.Pd
Nip:19670101 199203 2 008
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH IV
SLB NEGERI 1 LIMA KAUM KAB.TANAH DATAR
Jl. Jendral Sudirman, Lima Kaum Website: Kode pos : 27213
E-mail : slbnlimakaum@gmail.com slbn1limakaum.sch.id NPSN: 10310471

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 421.8 / / SLB N 1– LK / VI / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ramsidah, S.Pd
NIP : 19670101199103 2 008
Jabatan : Plt. Kepala Sekolah
Unit Tugas : SLB N 1 Lima Kaum

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Siswa : Muhammad Akbar

Tempat/ tanggal lahir : Batusangkar, 25 Mei 2012
Kelas : II C/ Tunagrahita
Jenis Kelamin : Laki-laki
NISN : 3129771806

benar yang bersangkutan termasuk Keluarga yang tidak mampu dan surat keterangan ini dibuat sebagai
persyaratan Bantuan Beasiswa Baznas. Demikianlah surat keterangan ini kami buat, untuk diperlukan
sebagaimana mestinya.

Lima Kaum, 11 Juni 2022

Plt. Kepala Sekolah

Ramsidah,S.Pd
Nip:19670101 199203 2 008
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH IV
SLB NEGERI 1 LIMA KAUM KAB.TANAH DATAR
Jl. Jendral Sudirman, Lima Kaum Website: Kode pos : 27213
E-mail : slbnlimakaum@gmail.com slbn1limakaum.sch.id NPSN: 10310471

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 421.8 / / SLB N 1– LK / VI / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ramsidah, S.Pd
NIP : 19670101199103 2 008
Jabatan : Plt. Kepala Sekolah
Unit Tugas : SLB N 1 Lima Kaum

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Siswa : Abdul Rasyid

Tempat/ tanggal lahir : Tanah Datar, 07 Februari 2013
Kelas : III B/ Tunarungu
Jenis Kelamin : Laki-laki
NISN : 0137727086

benar yang bersangkutan termasuk Keluarga yang tidak mampu dan surat keterangan ini dibuat sebagai
persyaratan Bantuan Beasiswa Baznas. Demikianlah surat keterangan ini kami buat, untuk diperlukan
sebagaimana mestinya.

Lima Kaum, 11 Juni 2022

Plt. Kepala Sekolah

Ramsidah,S.Pd
Nip:19670101 199203 2 008
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH IV
SLB NEGERI 1 LIMA KAUM KAB.TANAH DATAR
Jl. Jendral Sudirman, Lima Kaum Website: Kode pos : 27213
E-mail : slbnlimakaum@gmail.com slbn1limakaum.sch.id NPSN: 10310471

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 421.8 / / SLB N 1– LK / VI / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ramsidah, S.Pd
NIP : 19670101199103 2 008
Jabatan : Plt. Kepala Sekolah
Unit Tugas : SLB N 1 Lima Kaum

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Siswa : Rizki El Nino Putra

Tempat/ tanggal lahir : Jakarta, 02 Juli 2012
Kelas : II C/ Tunagrahita
Jenis Kelamin : Perempuan
NISN : 0139276426

benar yang bersangkutan termasuk Keluarga yang tidak mampu dan surat keterangan ini dibuat sebagai
persyaratan Bantuan Beasiswa Baznas. Demikianlah surat keterangan ini kami buat, untuk diperlukan
sebagaimana mestinya.

Lima Kaum, 11 Juni 2022

Plt. Kepala Sekolah

Ramsidah,S.Pd
Nip:19670101 199203 2 008
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH IV
SLB NEGERI 1 LIMA KAUM KAB.TANAH DATAR
Jl. Jendral Sudirman, Lima Kaum Website: Kode pos : 27213
E-mail : slbnlimakaum@gmail.com slbn1limakaum.sch.id NPSN: 10310471

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 421.8 / / SLB N 1– LK / VI / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ramsidah, S.Pd
NIP : 19670101199103 2 008
Jabatan : Plt. Kepala Sekolah
Unit Tugas : SLB N 1 Lima Kaum

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Siswa : Rafiq Ma’ruf

Tempat/ tanggal lahir : Batusangkar, 18 Januari 2007
Kelas : VIII C/ Tunagrahita
Jenis Kelamin : Laki-laki
NISN : 0073700692

benar yang bersangkutan termasuk Keluarga yang tidak mampu dan surat keterangan ini dibuat sebagai
persyaratan Bantuan Beasiswa Baznas. Demikianlah surat keterangan ini kami buat, untuk diperlukan
sebagaimana mestinya.

Lima Kaum, 11 Juni 2022

Plt. Kepala Sekolah

Ramsidah,S.Pd
Nip:19670101 199203 2 008