MADRASAH ALIYAH BILINGUAL MUSLIMAT NU

SIDOARJO
INTEGRATED CURRICULUM: KEMENAG, KEMENDIKBUD, CAMBRIDGE UNIVERSITY
Kampus: Jl. Jenggolo No. 53 Sidoarjo Jawa Timur 61252 Telp. (031) 99708600
NSM: 131235150046 NPSN: 69941749 Email: MABILLINGUAL@gmail.com

Nomor : 028/B.03/S.Pb/MAB/IV/2021 Sidoarjo, 10 April 2021

Lamp : 3
Hal : Kegiatan Ramadhan (Efektif Fakultatif)

Kepada
Yth. Bapak/Ibu Wali Murid Kelas X dan XI
MA Bilingual Muslimat NU Sidoarjo
di
Tempat

Assalamualaikum W.W

Salam silaturahim kami sampaikan semoga rahmat Allah SWT senantiasa mengiringi dalam
berbagai aktivitas kita, Aamiin.

Kami, kepala Madrasah Aliyah Bilingual Muslimat NU Sidoarjo, dengan ini menyampaikan
kepada Bapak/Ibu Wali Murid tentang kegiatan Efektif Fakultatif Semester 2 tahun
Pembelajaran 2020-2021.
Adapun agenda kegiatan sebagai berikut:

NO TANGGAL KEGIATAN KETERANGAN

1 12 – 14 April 2021 Libur Awal Puasa -

2 15 April – 8 Mei 2021 Efektif Fakultatif - Jadwal terlampir

3 26 April – 1 Mei 2021 Pondok Ramadhan - Jadwal Menyusul

` `

dengan memperhatikan hal-hal sebagai berikut:

1. Jadwal Pondok Ramadhan akan diatur sesuai dengan Shift per kelas (jadwal menyusul)
2. Siswa wajib mematuhi Protokol kesehatan yang berlaku.
3. Menggunakan baju muslim rapi dan sopan (bukan celana jeans dan ketat)
4. Orangtua murid mengisi surat pernyataan (Setuju / Tidak setuju) dengan pelaksanaan
kegiatan Pondok Ramadhan.

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima
kasih.
Wassalamu’aikum Wr. Wb.

Kepala Madrasah,

Dwi Sulistyanto, S.T., M.Pd.I.

 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI SISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama orang/Wali : ......................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................
Selaku orang tua /wali *) dari Ananda:
Nama : ......................................................................................................
NIS : ......................................................................................................
Kelas : ......................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Mengizinkan Siswa/i tersebut untuk mengikuti Proses Belajar Pondok Ramadhan.
2. Bersedia mematuhi dan mengikuti Peraturan serta Standar Protokol Kesehatan yang telah
ditetapkan Madrasah.
3. Siswa/i tersebut mengikuti Pondok Ramadhan sesuai jadwal yang ditetapkan Madrasah.
4. Tidak berkeberatan menerima sanksi jika tidak mengikuti standar protokol yang telah
ditetapkan oleh Madrasah.
5. Bersedia untuk bekerja sama dengan Madrasah dalam rangka ikut mensukseskan Pondok
Ramadhan yang aman bagi seluruh warga sekolah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Sidoarjo, …………………… 2021

Hormat saya,

_____________________
(Nama Lengkap)