SURAT PERNYATAAN

Nomor : 421.2/

/III.2.1/3/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri 3 Pasuruan Kecamatan
Penengahan Kabupaten Lampung Selatan menerangkan bahwa
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Nama
NISN
Tempat Tanggal Lahir
Kelas
Alamat Sekolah
Alamat Tempat Tinggal

: SYARLA TILANA RISTI

: 0034270890
: Kalianda, 07 Pebruari 2003
: V ( Lima )
: SDN 3 Pasuruan Kecamatan Penengahan.
: Desa Pasuruan Kec. Penengahan Kab. Lamsel.

Siswa tersebut sampai saat ini tercatat sebagai siswa Kelas V dan bersekolah di SD Negeri 3
Pasuruan Kecamatan Penengahan Kabupaten Lampung Selatan. Demikian surat keterangan ini
dibuat dengan sebenarnya semoga dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasuruan, 17 Pebruari 2014

KEPALA SDN 3 PASURUAN
KECAMATAN PENENGAHAN

Drs. HERIANTO, MM.Pd

NIP. 19630410 1984031007

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 421.2/

/III.2.1/3/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri 3 Pasuruan Kecamatan
Penengahan Kabupaten Lampung Selatan menerangkan bahwa
7. N a m a
8. N I S N
9. Tempat Tanggal Lahir
10. Kelas
11. Alamat Sekolah
12. Alamat Tempat Tinggal

: AHMAD KURNIAWAN
: 0034270 880
: Metro, 21 Mei 2003
: V ( Lima )
: SDN 3 Pasuruan Kecamatan Penengahan.
: Desa Pasuruan Kec. Penengahan Kab. Lamsel.

Siswa tersebut sampai saat ini tercatat sebagai siswa Kelas V dan bersekolah di SD Negeri 3
Pasuruan Kecamatan Penengahan Kabupaten Lampung Selatan. Demikian surat keterangan ini
dibuat dengan sebenarnya semoga dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasuruan, 17 Pebruari 2014

KEPALA SDN 3 PASURUAN
KECAMATAN PENENGAHAN

Drs. HERIANTO, MM.Pd

NIP. 19630410 1984031007