PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA

DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAH RAGA

SMP NEGERI 4 NEGARA
Alamat : Desa Baluk, Kec. Negara, Kab. Jembrana, Telp.(0365) 4501513
e-mail : smpn4negara.jembrana@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN KEPALA SMP NEGERI 4 NEGARA

NOMOR : /420/SMP4/2019
TENTANG
PEMBENTUKAN PANITIA PENDAMPING PERPISAHAN KELAS IX
SMP NEGERI 4 NEGARA
TAHUN PELAJARAN 2018 / 2019

Menimbang : bahwa sesuai dengan program kerja sekolah dan program OSIS SMP Negeri 4
negara tentang kegiatan perpisahan kelas IX, dan dalam rangka memperlancar
pelaksanaan kegiatan perpisahan kelas IX di SMP Negeri 4 Negara, dipandang
perlu untuk membentuk panitia pendamping.
Mengingat : a. Undang-undang Nomor 20 tahun 2003, tentang Sistem Pendidikan Nasional;
b. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 13 tahun 2015, tentang
Perubahan Kedua atas Peraturan Pemerintah Nomor 19 tahun 2005 tentang
Standar Nasional Pendidikan;
c. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Republik Indonesia Nomor 39 tahun
2008 tentang pembinaan Kesiswaan;
d. Peraturan Menteri Pendidikan Dan Kebudayaan Republik Indonesia Nomor
62 tahun 2014 tentang Kegiatan Ekstrakurikuler Pada Pendidikan Dasar Dan
Pendidikan Menengah;
e. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia Nomor
20 Tahun 2016 tentang Standar Kompetensi Lulusan Pendidikan Dasar dan
Menengah;
f. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia Nomor
21 Tahun 2016 tentang Standar Isi Pendidikan Dasar dan Menengah;
h. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia Nomor
22 Tahun 2016 tentang Standar Proses Pendidikan Dasar dan Menengah;
Memperhatikan : a. Program Kerja Sekolah Tahun Pelajaran 2018/2019;
b. Hasil Rapat OSIS SMP Negeri 4 Negara tanggal 3 Mei 2019 tentang
program perpisahan kelas IX Tahun Pelajaran 2018/2019
c. Hasil rapat Dewan Guru / TU tanggal 17 Mei 2019 tentang persiapan
perpisahan dan pengumuman kelulusan kelas IX SMP Negeri 4 Negara
Tahun Pelajaran 2018/2019.
 MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Pembentukan panitia pendamping perpisahan kelas IX tahun pelajaran
2018/2019;
Kedua : Menunjuk dan menugaskan guru dan pegawai SMP Negeri 4 Negara sebagai
panitia pendamping perpisahan kelas IX tahun pelajaran 2018/2019;
sebagaimana tercantum dalam lampiran 1 keputusan ini;
Ketiga : Segala biaya yang timbul akibat pelaksanaan keputusan ini dibebankan pada
dana BOS Tahun 2019 dan dana pendamping Kesiswaan / OSIS;
Keempat : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, maka akan
diadakan peninjauan dan perbaikan sebagaimana mestinya.
Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan;

Ditetapkan di : Negara
Pada Tanggal : 20 Mei 2019
Kepala SMP Negeri 4 Negara

Drs. I Ketut Kusumayasa

NIP.19671006 199502 1 001

Tenbusan Kepada Yth.

1. Pengawas Sekolah Dinas Dikpora Kab. Jembrana;
2. Ketua Komite SMP Negeri 4 Negara;
3. Yang bersangkutan untuk dilaksanakan;
4. Arsip.
Lampiran I : Keputusan Kepala SMP Negeri 4 Negara
Nomor : /420/SMP4/2019
Tanggal : 20 Mei 2019
Tentang : Susunan Panitia Pendamping Perpisahan Kelas IX
Tahun Pelajaran 2018/2019.

Penasehat : I Gede Sunarya, S.Pd (Pengawas Sekolah)

: I Ketut Mardiasa (Ketua Komite)
Penanggung Jawab : Drs. I Ketut Kusumayasa
Ketua : I Wayan Segel, S.Pd
Wakil Ketua : Drs. I Komang Wiasa, M.Si
Sekretaris I : I Gusti Ngurah Komang Nurdiana, S.Pd
Sekretaris II : Hari Dwi Carryadi, S.Pd
Bendahara I : I Wayan Murja, S.Pd, M.Pd
Bendahara II : Rusmiati, S.Pd
Seksi – Seksi :
A. Seksi Perlengkapan / Dekorasi
Koordinator : I Ketut Budiasa
Anggota : I Ketut Ketis, S.Pd
: I Komang Ardika, S.Pd
: I Ketut Rama, S.Pd
: I Nyoman Yasa Utama, S.Pd
: I Ketut Wiyadi
: Putu Wahyu Setiawan, S.Pd
: I Km. Gilang Ps Danda S, S.Ag
: I Putu Suitra
: I Wayan Suardana
: OSIS
B. Seksi Kegiatan / Acara
Koordinator : Tanti Andaliyah, S.Pd
Anggota : Ika Yusifa, M.Pd
: Ni Luh Nilawati, S.Pd
: Made Ria Dwijayanti, S.Kom
: Ni Ketut Sri Wiratni, S.Pd
: Akwila Gusta Purwatia, S.Pd
: Putu Ariastini, S.Pd
: Dwi Suwartininggrum, S.Pd
C. Seksi Keseniaan
Koordinator : Ida Bagus Gede Suyadnya, S.Ag
Anggota : I Made Winata, S.Pd
: Ni Putu Padmitri, S.Pd
: Dewa Kade Amandika, S.Pd
: Ni Komang Erayanti, S.Pd
: Ni Luh Putu Emmy Wahyuni, S.Pd
: A.A.Gd.Ngurah Rama Indra N, S.Pd
: I Putu Dartawan
: A.A.Istri Agung Juli Yanti K, S.Pd
D. Seksi Konsumsi
Koordinator : Gst. Ayu Pt. Suwarni
Anggota : Ni Wayan Yuliadi Marhaeni
: Ni Nyoman Sumarni, S.Pd
: Kristiani Boki, S.Pd
: Ni Putu Suwiantari,S.S
: Ni Nyoman Sari Mulyani, S.Pd
: I G.A. Pt. Budi Saraswati P,S.Pd
: Putu Mentari Armayanti, S.Pd
: Ni Made Ariastini
: Ni Putu Elisa Astari
E. Seksi Dokumentasi
Koordinator : Ni Putu Trisna Hidayati, S.Kom
Anggota : I Kt. Agus Parmita,S.Pd, M.Pd
: I Putu Agus Kartikayasa
F. Seksi Keamanan
Koordinator : I Gd Suantra
Anggota : I Kade Radiana
: I Made Edi Eryawan
: I Made Dian Aryadita
G. Seksi Pengaci : Ida Bagus Gede Suyadnya, S.Ag
Negara, 20 Mei 2019
Kepala SMP Negeri 4 Negara

Drs. I Ketut Kusumayasa

NIP.19671006 199502 1 001
Lampiran 2 : Keputusan Kepala SMP Negeri 4 Negara
Nomor : 675/420/SMP4/2019
Tanggal : 17 Mei 2019
Tentang : Rincian Tugas Panitia Penyelenggara Penilaian Akhir Tahun (PAT)
Tahun Pelajaran 2018/2019.

Rincian Tugas Panitia Penyelenggara Penilaian Akhir Tahun (PAT)

Tahun Pelajaran 2018/2019

1. Penanggungjawab (Kepala Sekolah)

Tugas Penanggungjawab PAT
a. Meminpin Rapat Panitia dalam rangka penyusunan Panitia Penyelenggara Penilaian Akhir
Tahun (PAT)
b. Memberikan penjelasan dan pengarahan kepada guru, pegawai dan siswa terkait kebijakan dan
Program Kerja Sekolah / Penilaian Akhir Tahun (PAT)
c. Menyusun Panitia Penyelenggara Penilaian Akhir Tahun (PAT)
d. Memonitor persiapan, pelaksanaan dan pembuatan laporan Penilaian Akhir Tahun (PAT)

2. Ketua Panitia
Tugas Ketua Panitia Penyelenggara Penilaian Akhir Tahun (PAT)
a. Menyusun Program Kerja, RAPBS, Penyusunan jadwal pengawas, Penetapan Peserta,
Pembuatan administrasi lainnya
b. Menyosialisasikan Program kerja Panitia Penilaian Akhir Tahun (PAT) kepada guru, pegawai
dan siswa.
c. Menerima naskah Penilaian Akhir Tahun (PAT)
d. Memonitor setiap hari pelaksanaan Penilaian Akhir Tahun (PAT)
e. Membuat Laporan Pelaksanaan Kegiatan Penilaian Akhir Tahun (PAT)

3. Sekretaris
Tugas Sekretaris Panitia Penyelenggara Penilaian Akhir Tahun (PAT)
a. Membuat administrasi seperti : SK Panitia, RAPBS, Daftar Hadir Panitia, Daftar Hadir
Pengawas, Daftar Hadir Siswa, Jadwal Pengawas, Tata Tertib Pengawas dan Peserta Penilaian
Akhir Tahun (PAT), Nomor Peserta dan Ruang PAT.
b. Menyiapkan Naskah PAT, menerima Naskah PAT dan Lembar Jawaban, daftar hadir dan
berita acara dari pengawas.

4. Bendahara
Tugas Bendahara Panitia Penyelenggara Penilaian Akhir Tahun (PAT)
a. Membuat rincian pendapatan dan pengeluaran biaya Penilaian Akhir Tahun (PAT)
b. Membuat laporan biaya Penilaian Akhir Tahun (PAT)

5. Anggota
a. Mengatur ruang pelaksanaan PAT, memasang nomor peserta, memasang nomor ruang.
 b. Mengawasi serta memonitor pelaksanaan PAT terkait dengan kehadiran peserta, pengawas
serta dokumen kelengkapan PAT masing – masing ruang
c. Menerima naskah, Lembar Jawaban, Daftar hadir, dan Berita acara dari pengawas

Negara, 17 Mei 2019

Kepala SMP Negeri 4 Negara

Drs. I Ketut Kusumayasa

NIP.19671006 199502 1 001
Lampiran 3 : Keputusan Kepala SMP Negeri 4 Negara
Nomor : 675/420/SMP4/2019
Tanggal : 17 Mei 2019
Tentang : Program Kerja Penilaian Akhir Tahun (PAT) Tahun Pelajaran 2018/2019.

Program Kegiatan Penilaian Akhir Tahun (PAT)

SMP Negeri 4 Negara Tahun Pelajaran 2018/2019
No Hari, Tanggal Uraian Kegiatan Keterangan
1 Kamis , - Rapat dewan guru dan TU persiapan Kepala Sekolah
16 Mei 2019 pelaksanaan Penilaian Akhir Tahun (PAT) Wakabid
- Pembentukan panitia penyelenggara
- Penyusunan program kerja pelaksanaan
Penilaian Akhir Tahun (PAT) Panitia
- Penyusunan kelengkapan pelaksanaan
kegiatan seperti : SK Panitia, Jadwal,
Susunan Pengawas Ruang, RAB, Daftar
Peserta dan Pengawas Ruang, serta
administrasi pendukung lainnya
2 Jumat, - Pembagian jadwal kepada siswa
17 Mei 2019 - Sosialisasi pelaksanaan kegiatan kepada
siswa
- Menginformasikan teknis pelaksanaan
Kesiswaan
kepada siswa
Panitia
- Evaluasi akhir pelaksanaan kegiatan:
pengaturan ruang, kertas buram, penempelan
nomor meja, daftar isi ruang dan lainnya;
Pengambilan naskah soal
5 Senin - Jumat - Pelaksanaan Penilaian Akhir Tahun (PAT) Panitia
20 – 24 Mei 2019 Tahun Pelajaran 2018/2019 Pengawas
- Pemeriksaan Hasil Ulangan Siswa Guru Mapel
6 Senin - Selasa, Panitia
- Pelaksanaan Ulangan Susulan
27 – 28 Mei 2019 Guru Mapel
7 Jumat, - Penyusunan Laporan
31 Mei 2019 - Pengolahan Nilai, Laporan Daya Serap, dan Panitia
Target Kegiatan
8 Senin, Guru Mapel
- Penyetoran Nilai Akhir kepada Wali Kelas
3 Juni 2019 Wali Kelas
9 Senin, Panitia
- Rapat Wali Kelas
10 Juni 2019 Wali Kelas
10 Selasa,
- Rapat Kenaikan Kelas Dewan Guru
11 Juni 2019
11 Rabu - Kamis - Penyusunan/Input Nilai Raport Wali Kelas
 12 – 13 Juni 2019
12 Jumat, - Penyampaian Laporan Capaian Kompetensi/
Wali Kelas
14 Juni 2018 Raport Akhir Tahun Pelajaran 2018/2019
Negara, 17 Mei 2019
Kepala SMP Negeri 4 Negara

Drs. I Ketut Kusumayasa

NIP.19671006 199502 1 001

Lampiran 4 : Keputusan Kepala SMP Negeri 4 Negara

Nomor : 675/420/SMP4/2019
Tanggal : 17 Mei 2019
Tentang : Jadwal Pelaksanaan Penilaian Akhir Tahun (PAT)
tahun pelajaran 2018/2019.

Jadwal Pelaksanaan Penilaian Akhir Tahun (PAT)

SMP Negeri 4 Negara
Tahun Pelajaran 2018/2019

Jam
No Hari, Tanggal Waktu Mata Pelajaran Keterangan
ke-
1 07.10 – 09.10 WITA Bahasa Indonesia 120 menit
Senin,
1 2 09.40 – 11.10 WITA Bahasa Bali 90 menit
20 Mei 2019
3 11.30 – 13.00 WITA Pendidikan Agama 90 menit

Selasa, 1 07.30 – 09.30 WITA Matematika 120 menit

2
21 Mei 2019 2 10.00 – 11.30 WITA PPKn 90 menit

Rabu, 1 07.30 – 09.30 WITA Bahasa Inggris 120 menit

3
22 Mei 2019 2 10.00 – 11.30 WITA Ilmu Pengetahuan Sosial 90 menit

Kamis, 1 07.30 – 09.30 WITA Ilmu Pengetahuan Alam 120 menit

4
23 Mei 2019 2 10.00 – 11.30 WITA Penjasorkes 90 menit

Jumat, 1 07.30 – 09.30 WITA Seni Budaya 120 menit

5
24 Mei 2019 2 10.00 – 11.30 WITA Prakarya 90 menit

Negara, 17 Mei 2019

 Kepala SMP Negeri 4 Negara

Drs. I Ketut Kusumayasa

NIP.19671006 199502 1 001

Lampiran 5 : Keputusan Kepala SMP Negeri 4 Negara

Nomor : 675/420/SMP4/2019
Tanggal : 17 Mei 2019
Tentang : Pengawas Ruang Pelaksanaan Penilaian Akhir Tahun (PAT)

Hari/Tanggal/Jam ke-/Ruang
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat
No Nama Guru 20/05/ 21/05/ 22/05/ 23/05/ 24/05/ Ket
19 19 19 19 19
1 2 3 1 2 1 2 1 2 1 2
1 Ni Nyoman Sumarni, S.Pd 7A 7C 7G c c 7E c * c 7H 8A
2 Ni Nyoman Sari Mulyani, S.Pd 7B 7D c 7C c 7F c * c 8A 8B
3 Tanti Andaliyah, S.Pd * c c 7D c 7G 7A 8A c 8B 8C
4 I Gd Suantra 7C 7E 7H c c c * 8B c 8C 8D
5 Ni Wayan Yuliadi Marhaeni 7D 7F c 7E c * c 8C c 8D 8E
6 I Ketut Ketis, S.Pd * c c 7F c 7H c c c 8E c
7 Sri Muhayatin, S.Pd c c * 7G c 7I c 8E c c c
8 I Nyoman Yasa Utama, S.Pd * c c 7H 7A 8A 7B c 8C c 8F
9 Hariati 7E c c c 7B c c * c 8F c
10 I Kade Radiana 7F 7G 8A * c 8C c c 8D c 8G
11 I Ketut Wiyadi 7G 8A 8C c c 8B c * c 8G 8H
12 Dewa Kade Amandika, S.Pd 7H 8B c c * 8D 7C c 8E c 7E
13 Ni Putu Padmitri, S.Pd c c * 8A 7C 8E 7D c 8F c 7F
14 Ida Bagus Gede Suyadnya, S.Ag c c * 8B 7D 8F 7E 8G c c 7G
15 Ni Ketut Sri Wiratni, S.Pd 8A c 8B * c 8G 7F c 8H c 7H
16 I Made Winata, S.Pd 8B c c c 7E c 8F c * c c
17 Rosyidah Sri Wahyuni Q, S.Ag c c * 8C 7F 8H 7G 8D c 8I c
18 Rusmiati, S.Pd 8C 8E c * 7G 8I c 7F c 7I c
19 Hari Dwi Carryadi, S.Pd 8D c 8E c 7H 7A c c c 8H c
20 Ni Putu Trisna Hidayati, S.Kom 8E 8F 8D c c 7B c 7G 8I c *
21 Made Ria Dwijayanti, S.Kom 8F 8G 8I c c 7C c 7H 8A c *
22 Kristiani Boki, S.Pd c 8H 8F c 8A * c c 8G c 7A
23 Ni Putu Suwiantari,S.S 8G 8I 8H c c 7D c c 8B c *
24 Putu Ariastini, S.Pd 8H 7A 8G c c c 7H c c 7A c
25 Ni Komang Erayanti, S.Pd.H 8I * * 8D 8B c 8A c c 7B c
26 Putu Virginia Punarbawa, S.Pd * c c 8E 8C c 8B 8F 7A c c
27 A.A.Istri A. Juli Yanti Kendran, S.Pd c 7B 7A 8F c c * 8H 7B c c
28 I Komang Gilang Ps Danda S, S.Ag c c 7B 8G 8D c 8C c 7C * c
29 Ni Luh Putu Emmy Wahyuni, S.Pd c c c c * c 8D 8I 7D 7C 7B
30 Putu Mentari Armayanti, S.Pd * c c 8H 8E c 8E * 7E 7D *
31 Putu Wahyu Setiawan, S.Pd c 8D 7C 8I 8F c c c * 7E c
32 I Ketut Agus Parmita, S.Pd, M.Pd c c 7D c * c 8G 7A c 7F 7C
33 I G.A. Pt Budi Saraswati Pratiwi, S.Pd c * c 7A 8G c 8H 7B 7F c c
34 A.A.Gd.N Rama Indra Negara, S.Pd c c 7E 7B c c 8I 7C 7G * c
35 Akwila Gusta Purwatia, S.Pd c 8C 7F c 8H c c 7D 7H * c
 36 Dwi Suwartiningrum, S.Pd * 7H c c 8I c c 7E c 7G 7D

c = cadangan ; ‘* = guru mata pelajaran

Jika berhalangan hadir mohon menginformasikan pada panitia / mencari pengganti

Negara, 17 Mei 2019

Kepala SMP Negeri 4 Negara

Drs. I Ketut Kusumayasa

NIP.19671006 199502 1 001

Lampiran 6 : Keputusan Kepala SMP Negeri 4 Negara

Nomor : 675/420/SMP4/2019
Tanggal : 17 Mei 2019
Tentang : Data Peserta Penilaian Akhir Tahun (PAT)
tahun pelajaran 2018/2019.

Data Peserta Penilaian Akhir Tahun (PAT)

Tahun Pelajaran 2018/2019

L/P Agama
No Kelas Jumlah
L P Hindu Islam Kristen Katolik Budha
1 7A 17 13 24 5 1 - - 30
2 7B 18 12 23 7 - - - 30
3 7C 18 12 23 7 - - - 30
4 7D 17 14 26 5 - - - 31
5 7E 17 13 24 6 - - - 30
6 7F 16 12 23 4 1 - - 28
7 7G 15 13 21 7 - - - 28
8 7H 18 11 22 6 1 - - 29
JUMLAH 136 100 186 47 3 - - 236
9 8A 17 12 24 4 1 - - 29
10 8B 18 12 25 5 - - - 30
11 8C 18 12 25 5 - - - 30
12 8D 17 13 23 7 - - - 30
13 8E 16 14 23 6 1 - - 30
14 8F 16 14 23 7 - - - 30
15 8G 17 14 24 7 - - - 31
16 8H 15 14 22 6 1 - - 29
17 8I 15 16 23 8 - - - 31
JUMLAH 149 121 212 55 3 - - 270
TOTAL 275 231 398 102 6 - - 506
 Negara, 17 Mei 2019
Kepala SMP Negeri 4 Negara

Drs. I Ketut Kusumayasa

NIP.19671006 199502 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA

DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAH RAGA
SMP NEGERI 4 NEGARA
Alamat : Desa Baluk, Kec. Negara, Kab. Jembrana, Telp.(0365) 4501513
Email : smpn4negara.jembrana@gmail.com

Rencana Anggaran Biaya (RAB)

Penilaian Akhir Tahun (PAT)
SMP Negeri 4 Negara
Tahun Pelajaran 2018/2019

No Uraian Debet Kredit

I Penerimaan dari dana BOS 15.740.000,00

II Penggunaan Kegiatan Pemantapan UN

1. Naskah Soal + Lembar Jawaban 13.915.000,00
2. Transportasi Pengambilan Naskah Soal
Penilaian Akhir Tahun (PAT)
(2 orang x Rp. 15.000,00) 30.000,00
3. Konsumsi Snack Guru dan Pegawai pada
Pelaksanaan Penilaian Akhir Tahun (PAT)
(5 x 62 orang x Rp. 5.000,00) 1.550.000,00
4. Pengadaan ATK dan Kertas Buram 200.000,00
5. Administrasi Program dan Pelaporan 50.000,00

15.740.000,00 15.740.000,00

Negara, 17 Mei 2019

Kepala SMP Negeri 4 Negara

Drs. I Ketut Kusumayasa

NIP.19671006 199502 1 001