KOP SURAT SEKOLAH

YAYASAN PEMBINA LEMBAGA PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH PGRI

(YPLP DIKDASMEN PGRI) KABUPATEN BOGOR
SMA PGRI 27 JONGGOL “ AKREDITASI A “
SK. KANWIL NO. : 194/I.02 KEP/E.81SK.YPLP PGRI No.046/YPLP PGRI/KPT V/180
Jln. M. Bakri Kaum Kp.Rawa Makmur RT.001/002 Ds.Singajaya Kec.Jonggol - kab. Bogor 16830
NSS : 30.2.02.02.06.038 NPSN : 20232391
Email : smas_pgri27jonggol@yahoo.com Blog : smapgrijonggol.blogspot.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : UKAY SUKARNA, S.Pd

Tempat, Tanggal Lahir :

Jabatan : Ketua Yayasan

Nama Yayasan : YPLP DIKDASMEN PGRI KABUPATEN BOGOR

Nomor Akta Pendirian Yayasan : …………………………………………………………………

Nomor SK KEMHUMHAM :

Nomor Akta Hibah Yayasan : …………………………………………………………………

Nomor Telepon Kantor : …………………………………………………………………

Nomor E-KTP (Sesuai KK) : …………………………………………………………………

Nomor Hand Phone Aktif : …………………………………………………………………

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama.

Nama : E. HUSNI MUBAROK, S.Sos

Tempat, Tanggal Lahir : Bogor, 07 Juli 1985

Jabatan : Kepala Sekolah

Nama Sekolah : SMA PGRI 27 JONGGOL

Nomor NSS dan Nomor NPSN : 30.2.02.02.06.038/20232391

No. Ijin Memimpin Kepsek Swasta : 95/YPLP-PROV.PGRI/SKEP/KS/C.17

Nomor Telepon Kantor : …………………………………………………………………

Nomor E-KTP (Sesuai KK) : …………………………………………………………………

Nomor Hand Phone Aktif : 0856 9768 8979

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua.

 KOP SURAT SEKOLAH
YAYASAN PEMBINA LEMBAGA PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH PGRI
(YPLP DIKDASMEN PGRI) KABUPATEN BOGOR
SMA PGRI 27 JONGGOL “ AKREDITASI A “
SK. KANWIL NO. : 194/I.02 KEP/E.81SK.YPLP PGRI No.046/YPLP PGRI/KPT V/180
Jln. M. Bakri Kaum Kp.Rawa Makmur RT.001/002 Ds.Singajaya Kec.Jonggol - kab. Bogor 16830
NSS : 30.2.02.02.06.038 NPSN : 20232391
Email : smas_pgri27jonggol@yahoo.com Blog : smapgrijonggol.blogspot.com

Kedua Belah Pihak Tersebut diatas menyatakan bahwa :

1. Tidak pernah mengajukan / mengusulkan permohonan bantuan dari pihak manapun dalam
kurun waktu 2 (Dua) tahun kebelakang;
2. Semua pihak internal yayasan dan sekolah sadar dan setuju untuk tidak mengusulkan
permohonan bantuan ke pihak manapun selain kepada kami untuk 2 (Dua) Tahun Kedepan.
3. Total Nominal Dana Bantuan Sarana tertulis pada MOU Bantuan Sarana.
Bantuan Sarana ini akan di terima sekolah bisa dalam bentuk RKB (Ruang Kelas Baru),
RPS (Ruang Praktek Siswa), Perpustakaan, Laboratorium Komputer atau Rehab
Ruang Tergantung Analisis dan Rasio Siswa terhadap sarana dan prasarananya pada Data
Base Sekolah di Server Dapodik masing – masing Sekolah.
Nominal Komitmen sebesar 35% (Tiga Puluh Lima Persen) dari Total Nominal Dana Bantuan
Sarana.
Penyaluran Dana Bantuan Sarana secara Transfer Bank dan dilakukan beberapa tahap
sesuai arahan BINTEK.
Pihak Yayasan dan Sekolah Secara Sadar dan tanpa paksaan menyatakan Sanggup
memberikan Nominal Komitmen seperti yang tertulis diatas kepada Pihak Perantara Pemberi
Dana pada saat sekolah melakukan Pecairan Pertama Dana Tersebut yang bersumber
dari luar dana bantuan sarana; dan di berikan pada hari yang sama.
4. Seluruh pihak internal Sekolah dan Yayasan sepakat atas komitmen yang tercantum pada
point 3;
5. Bertanggung jawab atas semua realisasi penggunaan dana bantuan sarana tersebut sesuai
dengan ketentuan yang ada dan menyelesaikan pembangunan hingga 100% serta
melaporkan hasil pekerjaan kepada pihak terkait.
6. Sekolah mengupdate dan melakukan synchronisasi data siswa dan keadaan sarpras nya
pada aplikasi dapodik kemdikbud.
7. Dengan dikirimkannya dokumen pendukung untuk Bantuan Sarana ini, maka pihak tersebut
diatas dan seluruh pihak internal Sekolah dan Yayasan secara sadar setuju atas point-point
tersebut diatas.

Catatan:
Dokumen pendukung:
a. Surat Pernyataan ( * dan *** )
b. Form Pengajuan ( * dan ** dan *** )
c. Profile Yayasan ( * dan *** )
d. Akte Pendirian Yayasan ( * dan *** )
e. SK KEMHUMHAM Yayasan ( * dan *** )
f. E-KTP ( * dan *** ) Format JPEG Ukuran 1200 x 2400 Pixel
g. Pas Fhoto ( * dan *** ) Format JPEG Ukuran 1200 x 2400 Pixel
h. Profile Sekolah pada Dapodik ( * dan ** dan *** )
i. SPTJM Dapodik di dapo.dikdasmen.kemdikbud.go.id ( * dan *** )
j. Sertifikat NPSN ( * dan *** )
k. Ijin Memimpin Kepala Sekolah (Dinas) ( * dan *** )
l. Akte Hibah Yayasan ( * dan *** )

* (Hard Copy) = Asli bertanda tangan kedua belah pihak dan Stempel.
** (Soft Copy1) = Form Asli Exel
*** (Soft Copy2) = Scan PDF
 KOP SURAT SEKOLAH
YAYASAN PEMBINA LEMBAGA PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH PGRI
(YPLP DIKDASMEN PGRI) KABUPATEN BOGOR
SMA PGRI 27 JONGGOL “ AKREDITASI A “
SK. KANWIL NO. : 194/I.02 KEP/E.81SK.YPLP PGRI No.046/YPLP PGRI/KPT V/180
Jln. M. Bakri Kaum Kp.Rawa Makmur RT.001/002 Ds.Singajaya Kec.Jonggol - kab. Bogor 16830
NSS : 30.2.02.02.06.038 NPSN : 20232391
Email : smas_pgri27jonggol@yahoo.com Blog : smapgrijonggol.blogspot.com

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar - benarnya tanpa ada unsur paksaan dari
pihak manapun. Apabila dikemudian hari ternyata melanggar atau pernyataan ini tidak benar maka
pihak tersebut diatas siap menerima segala konsekwensinya sesuai dengan hukum yang berlaku.

Mengetahui / Menyetujui Bogor, …………………….

Pihak Pertama, Pihak Kedua,

Materai 6.000 Materai 6.000

Tanda Tangan Tanda Tangan
Stempel Yayasan Stempel Sekolah

............................................. .............................................