PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Dharma Praja No.1 Kawasan Perkantoran Pemerintah Provinsi Kalimantan Selatan
No. Telp. 0511-4770001, 4770002 No. Fax 0511-4770009, 4770008
BANJARBARU

Banjarbaru, 08 Agustus 2022

Nomor : 065/0916.3/ORG Kepada

Lampira : 1 (satu) berkas Y Sekretaris Daerah Prov. Kalsel
n th c.q. Badan Keuangan Daerah Prov.
. Kalsel
Perihal : Permohonan Penghapusan di -
Barang Milik Daerah Kondisi Banjarbaru
Rusak Berat Yang Fisiknya
Hilang Tidak Ditemukan.

Bersama ini dengan hormat disampaikan Permohonan Penghapusan Barang

Milik Daerah pada Biro Organisasi Sekretariat Daerah Provinsi Kalimantan
Selatan. Permohonan Penghapusan Barang Milik Daerah ini dengan pertimbangan
bahwa barang dalam kondisi rusak berat yang fisiknya hilang tidak ditemukan
dan sebagian besar telah berusia lebih dari Lima tahun.
Adapun barang milik daerah yang akan dihapuskan berupa KIB B senilai Rp.
162.110.272,22 sejumlah 54 item sebagaimana daftar terlampir, dengan
kelengkapan berkas sebagai berikut :
a. Daftar Barang yang tidak ditemukan;
b. Surat Pernyataan Pengguna Barang/Kuasa Pengguna Barang *);
c. SK Tim Inventarisasi;
d. Berita acara hasil inventarisasi; dan
e. Print out Kartu Inventaris Barang (KIB) – Aktiva lainnya.
Demikian permohonan ini disampaikan, atas persetujuannya diucapkan
terima kasih.

Kepala Biro Organisasi

Dr. Ir. Hj. Galuh Tantri Narindra, ST, MT Pembina

Tingkat I
NIP. 198104122003122008
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Dharma Praja No.1 Kawasan Perkantoran Pemerintah Provinsi Kalimantan Selatan
No. Telp. 0511-4770001, 4770002 No. Fax 0511-4770009, 4770008
BANJARBARU

SURAT PERNYATAAN

Nomor : 028/0916.4/ORG

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Dr. Ir. Hj. Galuh Tantri Narindra, ST, MT

NIP : 198104122003122008

Jabatan : Kuasa Pengguna Barang

Selaku Pengguna Barang/Kuasa Pengguna Barang pada Biro Organisasi Sekretariat Daerah Provinsi
Kalimantan Selatan, dengan ini menyatakan bahwa Barang Milik Daerah pada surat permohonan
pemusnahan Nomor : 065/0916.3/ORG, tanggal 08 Agustus 2022 perihal Permohonan Pemusnahan
Barang Milik Daerah tidak dapat digunakan/ dimanfaatkan dan/atau tidak dapat dipindah tangankan
dengan nilai Rp 162.110.272,22 sejumlah 54 item.

Adapun daftar barang, nilai barang serta cara pemusnahannya terlampir dan menjadi bagian tidak
terpisahkan dari surat pernyataan ini.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarbaru, 08 Agustus 2022

Kepala Biro Organisasi

Dr. Ir. Hj. Galuh Tantri Narindra, ST, MT

Pembina Tingkat I
NIP. 198104122003122008