SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN

DARI LINGKUNGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami warga Rt……., Rw…….. Kelurahan Mekarsari Kecamatan
Cimanggis Kota Depok

Dengan ini membuat pernyataan yang sebenar-benarnya bahwa kami, tetangga yang berbatasan
langsung tidak merasa keberatan dengan beroperasinya kegiatan ……………………………yang dilakukan oleh
…………………………………….yang berlokasi…………………………………Rt………Rw………. Kelurahan Mekarsari
Kecamatan Cimanggis Kota Depok. An Sdr……………………………sepanjang tidak menimbulkan gangguan
terhadap lingkungan sekitarnya yang diakibatkan atas kegiatan usaha dimaksud.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dan kami tanda tangani untuk dapat dipergunakan sebagai
persyaratan proses perijinan lebih lanjut.

Depok,…………………….

Kami yang membuat pernyataan,

1. ………………..dst
2. ..(materai 6000)

Mengetahui,

Ketua Rt……….. Ketua Rw………….