RUKUN TETANGGA 001 RUKUN WARGA 011

KELURAHAN TEGALSARI KECAMATAN CANDISARI

KOTA SEMARANG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NO :

Yang Bertanda tangan di bawah ini, Pengurus RT 001 / 011 Kelurahan Tegalsari Kecamatan
Candisari, dengan ini menerangkan :
Nama : ……………………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Tempat / Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………………..
No. NIK : ……………………………………………………………………………..
Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………………..
Agama : ……………………………………………………………………………..
Status Perkawinan : Belum Kawin / Kawin
Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………………………......
Alamat Asal : ……………………………………………………………………………..
Bahwa yang namanya tersebut di atas benar berdomisili di wilayah kami, Kontrak / Kost / Tinggal
di rumah : …………………………………………………………………………………………...
dan surat keterangan domisili ini untuk keperluan : ……………………...........................................

Demikian Surat Keterangan Domisili kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Semarang, …………………………………..

Mengetahui
Ketua RW. ….. Ketua RT. ….. / RW. …..

................................................... ………………………………………