PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

KECAMATAN PASONGSONGAN
KANTOR KEPALA DESA PASONGSONGAN
Jl. Raya Desa Pasongsongan, Kecamatan Pasongsongan, Sumenep, Kode Pos 69457

Sumenep, ...... April 2022

Nomor : 474.1/12/435.314/101/X/2022 Kepada
Sifat : Penting Yth. Ibu Gubernur Jawa Timur
Lampiran : 1 (satu) Berkas Cq. Kepala Dinas Pemberdayaan
Perihal : Permohonan Pencairan Masyarakat dan Desa Provinsi
Bantuan Keuangan Desa Jawa Timur
Provinsi Jawa Timur Tahun di-
Anggaran 2022 SURABAYA

Dalam rangka proses penyaluran dana bantuan keuangan kepada desa dari
Pemerintah Provinsi Jawa Timur, maka disampaikan dengan hormat Permohonan
Pencairan Bantuan Keuangan Desa dari Pemerintah Provinsi Jawa Timur Tahun Anggaran
2022 sebesar Rp., 200.000.000 (Dua Ratus Juta Rupiah) untuk kegiatan Pengaspalan
Jalan Lapen.
Besar harapan kami agar pencairan dana bantuan keuangan dari Pemerintah
Provinsi Jawa Timur yang bersumber dari Dokumen Perubahan Pelaksanaan Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Timur Tahun Anggaran 2022 ini dapat
segera kami terima, selanjutnya kelengkapan berkas persyaratan untuk pencairan dana,
sebagaimana terlampir :

1. Kwitansi penerimaan pencairan (rangkap 3 asli yang 1 bermaterai Rp. 10.000);

2. Surat Permohonan pencairan kepada Gubernur Jawa Timur melalui Dinas Pemberdayaan
Masyarakat dan Desa Provinsi Jawa Timur (rangkap 3 berstempel basah);
3. FC KTP Kepala Desa atau Pejabat Kepala Desa (rangkap 3, dilegalisir Camat/Kepala Desa);
4. FC KTP Bendahara Desa (rangkap 3, dilegalisir Kepala Desa);
5. FC Rekening Kas Desa Bank Jatim Cabang (dilegalisir Bank Jatim Cabang rangkap 3);
6. FC NPWP atas nama Jabatan Bendahara Desa (rangkap 3).
7. FC SK Kepala Desa atau Pejabat Kepala Desa (rangkap 3 dilegalisir);
8. FC SK Bendahara Desa (rangkap 3 dilegalisir);
9. Pakta Integritas (rangkap 3 asli, 1 bermaterai Rp. 10.000).
10. FC pada lembar Perubahan APBDesa yang memuat halaman judul dengan dilegalisir oleh
Kepala Desa (rangkap 3 dilegalisir);
11. FC pada lembar Perubahan APBDesa yang memuat BK-Desa bersumber dari Pemerintah
Provinsi Jawa Timur dengan dilegalisir oleh Kepala Desa (rangkap 3 dilegalisir);
12. FC lembar Perubahan APBDesa yang memuat tanda tangan pengesahan/penetapan oleh
Pemerintah Desa dengan dilegalisir oleh Kepala Desa (rangkap 3 dilegalisir).

Demikian untuk menjadikan periksa, terima kasih atas terkabulnya permohonan ini.

KEPALA DESA PASONGSONGAN KETUA BPD PASONGSONGAN

AHMAD SALEH HARIANTO MATROJI THOWILAH

 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
KECAMATAN PASONGSONGAN
KANTOR KEPALA DESA PASONGSONGAN
Jl. Raya Desa Pasongsongan, Kecamatan Pasongsongan, Sumenep, Kode Pos 69457
KWITANSI

Nomor : …………………………………………

Sudah Terima dari : GUBERNUR JAWA TIMUR

Sebesar : === Dua Ratus Juta Rupiah ===

Untuk Pembayaran : Bantuan Keuangan Desa (BK-Desa) Provinsi Jawa Timur Tahun
Anggaran 2022 kepada Desa Pasongsongan, Kecamatan
Pasongsongan, Kabupaten Sumenep, untuk kegiatan Pengaspalan
Jalan Lapen.

RP.200.000.000,-
Sumenep, .........April 2022

KEPALA DESA PASONGSONGAN

AHMAD SALEH HARIANTO

 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
KECAMATAN PASONGSONGAN
KANTOR KEPALA DESA PASONGSONGAN
Jl. Raya Desa Pasongsongan, Kecamatan Pasongsongan, Sumenep, Kode Pos 69457
PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : Ahmad Saleh Harianto
Jabatan : Kepala Desa
Desa : Pasongsongan
Kecamatan : Pasongsongan
Kabupaten : Sumenep
Alamat : Desa Pasongsongan, Kec. Pasongsongan, Kab. Sumenep
2. Nama : Matroji Thowilah
Jabatan : Ketua Badan Permusyawaratan Desa (BPD)
Desa : Pasongsongan
Kecamatan : Pasongsongan
Kabupaten : Sumenep
Alamat : Desa Pasongsongan, Kec. Pasongsongan, Kab. Sumenep
3. Nama : Sukirmanto
Jabatan : Ketua Panitia Pengaspalan Jalan Lapen
Desa : Pasongsongan
Kecamatan : Pasongsongan
Kabupaten : Sumenep
Alamat : Desa Pasongsongan, Kec. Pasongsongan, Kab. Sumenep

Bersama ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami:

1. Menerima bantuan keuangan dari Pemerintah Provinsi Jawa Timur TA 2022, dengan
berpedoman pada Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 49 Tahun 2019 tentang Pedoman
Umum Bantuan Keuangan Desa dari Pemerintah Provinsi Jawa Timur.
2. Sanggup mempergunakan dana bantuan keuangan tersebut sebesar Rp.- 200.000.000 (Dua
Ratus Juta Rupiah) untuk pelaksanaan kegiatan Pengaspalan Jalan Lapen sesuai
Rencana Anggaran Biaya (RAB).
3. Akan melaksanakan kegiatan pembangunan tersebut diatas lokasi/tanah yang menjadi
tanggungjawab sesuai dengan kewenangan pemerintah desa.
4. Bersedia dan sanggup mempertanggungjawabkan dana bantuan keuangan tersebut kepada
Gubernur Jawa Timur paling lambat 3 (tiga) bulan setelah dana masuk kedalam Rekening Kas
Desa.
5. Tidak akan memberikan sesuatu imbalan baik uang maupun barang kepada pihak manapun
terkait dengan pencairan bantuan dana ini.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
KECAMATAN PASONGSONGAN
KANTOR KEPALA DESA PASONGSONGAN
Jl. Raya Desa Pasongsongan, Kecamatan Pasongsongan, Sumenep, Kode Pos 69457

“Apabila melanggar pernyataan tersebut diatas dan dikemudian hari diketemukan

penyimpangan dalam penggunaan dana bantuan tersebut sehingga menimbulkan
kerugian Negara, maka kami bersedia ditindak sesuai dengan peraturan perundangan
yang berlaku dan tidak melibatkan pemberi bantuan keuangan”.

Demikian Pakta Integritas ini kami buat dengan penuh rasa tanggungjawab, dalam keadaan
sadar, sehat jasmani dan rohani, tidak didasarkan atas paksaan dari pihak manapun, serta dapat
dijadikan bukti hukum di pengadilan bila terjadi pelanggaran.

Sumenep, ………... April 2022

KEPALA DESA KETUA BPD KETUA PANITIA

PASONGSONGAN PASONGSONGAN
Pengaspalan Jalan Lapen

AHMAD SALEH HARIANTO MATROJI THOWILAH

SUKIRMANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
KECAMATAN PASONGSONGAN
KANTOR KEPALA DESA PASONGSONGAN
Jl. Raya Desa Pasongsongan, Kecamatan Pasongsongan, Sumenep, Kode Pos 69457

BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA TENTANG BANTUAN KEUANGAN DESA (BK-DESA) DARI
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR PADA APBD PERUBAHAN
TAHUN ANGGARAN 2022

Pada hari ini ................. tanggal .................... bulan ............... tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua
telah diadakan Rapat Musyawarah Desa tentang Perubahan APBDes, sebagai tindak lanjut surat
dari DPMD Provinsi Jawa Timur Nomor: ........................., tanggal
perihal ......................................, yang dihadiri dari unsur Pemerintah Desa, Badan
Permusyawaratan Desa (BPD), Lembaga Kemasyarakatan Desa dan Tokoh Masyarakat Desa, serta
unsur lainya, sebagaimana daftar hadir terlampir.

Berdasarkan hasil Rapat Musyawarah Desa disimpulkan sebagai berikut :

1. Dana Bantuan Keuangan Desa (BK-Desa) dari Pemerintah Provinsi Jawa Timur pada PAPBD
Tahun Anggaran 2022 sebesar Rp. 200.000.000 (Dua Ratus Juta Rupiah), akan
dipergunakan untuk kegiatan Pengaspalan Jalan Lapen, lokasi di Dusun ............... Desa
Pasongsongan, Kecamatan Pasongsongan, Kabupaten Sumenep.
2. Sepakat susunan Panitia Pembangunan lebih lanjut akan dituangkan dalam Keputusan
Kepala Desa.

Daftar hadir sebagai berikut :

NO NAMA DARI UNSUR JABATAN TANDA TANGAN

1. 1. .......................

2. 2. .......................

3. 3. .......................

4. 4. .......................

5. 5. .......................

6. 6. .......................

7. 7. .......................
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
KECAMATAN PASONGSONGAN
KANTOR KEPALA DESA PASONGSONGAN
Jl. Raya Desa Pasongsongan, Kecamatan Pasongsongan, Sumenep, Kode Pos 69457

NO NAMA DARI UNSUR JABATAN TANDA TANGAN

8. 8. .......................

9. 9. .......................

10. 10. .......................

11. 11. .......................

12. 12. .......................

13. 13. .......................

14. 14. .......................

15. 15. .......................

KETUA BPD PASONGSONGAN

MATROJI THOWILAH
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
KECAMATAN PASONGSONGAN
KANTOR KEPALA DESA PASONGSONGAN
Jl. Raya Desa Pasongsongan, Kecamatan Pasongsongan, Sumenep, Kode Pos 69457

SURAT PERNYATAAN REKENING RESMI

PEMERINTAH DESA

Yang betanda tangan di bawah ini:

Nama : Ahmad Saleh Harianto S.Pt

Jabatan : Kepala Desa

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa rekening Pemerintah Desa Pasongsongan dengan

identitas:

Nomor Rekening : 018.103.9361

Nama : Kas Desa Pasongsongan
Identitas : BANK JATIM
Alamat : Desa Pasongsongan, Kec. Pasongsongan, Kab. Sumenep.

Adalah benar Rekening Resmi Pemerintah Desa Pasongsongan, Kecamatan Pasongsongan,

Kabupaten Sumenep.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas
perhatiannya disampaikan terima kasih.

Sumenep,……April 2022

KEPALA DESA PASONGSONGAN

AHMAD SALEH HARIANTO

 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
KECAMATAN PASONGSONGAN
KANTOR KEPALA DESA PASONGSONGAN
Jl. Raya Desa Pasongsongan, Kecamatan Pasongsongan, Sumenep, Kode Pos 69457

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Saya :

Nama : Ahmad Saleh Harianto

Jabatan : Kepala Desa Pasongsongan
Kecamatan : Pasongsongan
Kabupaten : Sumenep

Bersama ini menyatakan bahwa pelaksanaan kegiatan Pembangunan Jalan Makadam, yang
bersumber dari Perubahan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Timur
Tahun Anggaran 2022.

Benar-benar dilaksanakan di atas Lahan Desa yang menjadi Kewenangan Desa dan bukan
berada di Lahan milik Pemerintah Kabupaten, Provinsi, Pusat atau Lahan yang bukan
menjadi kewenangan Desa.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila tidak benar kami siap
mempertanggungjawabkannya.

Sumenep,……….April 2022

KEPALA DESA PASONGSONGAN

AHMAD SALEH HARIANTO