KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur kehadirat Allah SWT, atas berkat dan rahmat –NYA pelaksanaan
Pembangunan Jalan Paving RT.00/RW.00 Desa aaaaaa berjalan dengan baik.

Pembangunan tersebut bersumber dari APBN Kementerian Desa, Pembangunan Daerah

Tertinggal dan Transmigrasi dalam usulan Anggaran Desa aaaaaa Tahun 2021.

Demikian laporan ini dibuat sebagai bentuk pertanggung jawaban kegiatan Pembangunan Jalan
Paving RT.00/RW.00 Pada Desa aaaaaa Kecamatan Tanggulangin.

Sidoarjo, 0 Januari 2021

Tim Pelaksana Kegiatan
 KAK (Kerangka Acuan Pekerjaan)
PEMBANGUNAN JALAN PAVING RT.00/RW.00
Di Desa aaaaaa Kec. Tanggulangin

I. Latar Belakang
Semakin banyaknya pelayanan Pemerintah kepada masyarakat yang harus ditangani, maka
sangat diperlukan pengadaan sarana dan prasarana guna mendukung pelayanan kepada masyarakat.
Serta semakin mudah pihak pemerintah atau instansi terkait dalam hal ini Desa aaaaaa Kecamatan
Tanggulangin Kabupaten Sidoarjo khususnya untuk melakukan perbaikan perbaikan pelayanan
kepada masyarakat langsung. Sehingga untuk menunjang kegiatan tersebut maka sarana dan
prasarananya harus diperhatikan dengan baik. Maka dengan demikian dirasa sangat diperlukan
gedung pelayana Desa aaaaaa.
Sesuai dengan Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah tertinggal dan Transmigrasi
Nomor : 13 Tahun 2020 tentang Penetapan Prioritas Penggunaan Dana Desa Tahun 2021,
menyebutkan bahwa Pembangunan Desa/rehabilitasi sarana dan prasarana dilaukan secara
Swakelola, dengan bersumber daya/bahan baku local, dan diupayakan dengan lebih banyak
menyerap tenaga kerja dari masyarakat desa setempat

II. Rumusan Masalah

Pertanyaan pokok yang hendak dieksplorasi dalam pekerjaan adalah Pembangunan Jalan
Paving RT.00/RW.00 Desa aaaaaa .

III. Tujuan
Tujuan pekerjaan adalah mempermudah aparat Desa aaaaaa Kecamatan Tanggulangin untuk
melakukan pelayanan maksimal kepada masyarakat.

IV. Hasil Yang Diharapkan

Hasil yang diharapkan dari pekerjaan ini yakni :
a. Tersedianya Gedung pelayanan yang baik;
b. Tersedianya pelayanan kepada masyarakat yang maksimal

V. Relaisasi Pembangunan
Sesuai dengan pengajuan dan perencanaan pembangunan yang sudah dilakukan oleh pihak
Pemerintah Desa aaaaaa dengan menelan biaya sebesar Rp. 10.000.000,- (Sepuluh juta rupiah)
Ruang lingkup dalam pekerjaan ini adalah : Pembangunan Jalan Paving RT.00/RW.00 di Desa
aaaaaa

VI. Lokasi
Lingkungan Balai Desa aaaaaa Kecamatan Tanggulangin – Kabupaten Sidoarjo.

VII. Laporan Penggunaan Anggaran

Sesuai dengan pengajuan dan perencanaan pembangunan dan foto kondisi eksisting, proses
pekerjaan serta serah terima terlampir,
VIII. Penutup
Demikian Laporan Pembangunan Jalan Paving RT.00/RW.00 Desa aaaaaa Kecamatan
Tanggulangin Kab. Sidoarjo ini disusun untuk dijadikan pedoman pelaksanaan kegiatan.

Sidoarjo, 04 Januari 2021

Mengetahui
Kepala Desa aaaaaa Sekretaris
Kecamatan Tanggulangin Desa aaaaaa

BAPAK KADES BAPAK SEKDES

 BERITA ACARA
No. 438/ /7.16.1/2021
Tanggal : 8 Januari 2021
Musyawarah Desa Pra Pelaksanaan Pembangunan Jalan Paving Rt.00/Rw.00
Di Desa Aaaaaa, Kecamatan Tanggulangin

Pada hari ini Selasa, tanggal 5 Januari 2021 telah diselenggarakan kegiatan Musdes Pra Pelaksanaan
Kegiatan Pelaksanaan Pembangunan Jalan Paving RT.00/RW.00 Desa aaaaa Kecamatan Tanggulangin
Kabupaten Sidoarjo yang dihadiri oleh Kasun, RT, Tomas, Pendamping Desa dan Perangkat Desa
Karangturi. Kegiatan ini dimulai Pukul 20.00 WIB s/d  21.00 WIB yang berjalan dengan kondusif,
reaktif serta memenuhi seluruh unsur dari Musdes. Musdes merupakan tahap awal dari pelaksanaan
pembangunan, dengan membahas beberapa pokok bahasan yang meliputi :
1. Rencana Lokasi dan waktu pelaksanaan Kegiatan Pembangunan
2. Rencana Anggaran biaya Pembangunan
3. Kebutuhan bahan/ material dalam pelaksanaan kegiatan
4. Membahas isu dan kendala pada waktu pelaksanaan
5. Penyelesaian masalah

Musdes ini merupakan wujud keterbukaan Pemerintah Desa aaaaaa kepada masyarakat dan pendidikan
kepada publik untuk setiap kegiatan pembangunan tidak lepas dari musyawarah mufakat dengan
mengedepankan unsur Guyub rukun dan transparansi serta akuntabilitas yang bisa
dipertanggungjawabkan kepada masyarakat, bangsa dan negara.
Musdes ini membahas perencanaan pelaksanaan pembangunan :
1. Paving Jalan RT. 001/001 (Depan Gudung Bank sampah s/d Rumah Bapak Keni)
2. Paving Jalan RT. 002 /001  (samping Rumah Bpk. Kades melingkar ke Rumah Alm. Mbh Joyo
letho dan tembusan samping rumah Bapak Karni cempluk keselatan tembus Rumah Bpk. Kades
Puryono

Sidoarjo, 5 Januari 2021

Mengetahui dan menyetujui Mengetahui
Kepala Desa aaaaaa Ketua RT.01/RW.01

Bapak Kepala Desa NNNNNNNNNN

Menyetujui Mengetahui
Ketua BPD Desa aaaaaa Ketua RT.02/RW.01

NNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNN

Mengetahui Menyetujui
Ketua RW.01 Perwakilan Tokoh Masyarakat
Desa aaaaa

NNNNNNNNNN NNNNNN

DAFTAR HADIR RAPAT TERLAMPIR

PERENCANAAN PELAKSANAAN
PEMBANGUNAN JALAN PAVING RT.00/RW.00

a. RAB (Renacana Anggaran Biaya)

b. BQ (Built Of Quatinty)

c. Backup Volume

d. Analisa Harga Satuan SNI

e. Gambar Bestek Pekerjaan

LAPORAN PELAKSANAAN
PEMBANGUNAN JALAN PAVING RT.00/RW.00

Rincian Belanja Material

Dalam Rangka Pembangunan Gedung Pelayanan
Pada Desa aaaaaa

Untuk belanja material bangunan yang telah dilakukan guna menunjang dan mendukung
terlaksananya Pembangunan Gedung Pelayanan Di Desa aaaaaa adalah sebagai berikut :

No Tanggal Material Vol Sat. Harga Sat. Jumlah

1 11 Januari Sirtu Urug 1 truck 700.000 700.000
Paving Tebal 6Cm K300 48 m2 55.000 2.640.000
Jumlah 3.340.000

2 15 Januari Sirtu Ayak 3 Truk 900.000 2.700.000

Semen Gersik 11 Zak 55.000 605.000
Pasir pasang 1 Pickup 200.000 200.000
Jumlah 3.505.000
Jumlah Total 6.845.000

Demikian rincian belanja material bangunan yang telah dilakukan.

Sidoarjo, 09 Nopember 2021

Mengetahui
Kepala Desa aaaaaa Bendahara
Kecamatan Tanggulangin Desa aaaaaa

BAPAK KADES IBU/BPK BENDAHARA

LAMPIRAN NOTA PEMBELIAN
Contoh Kwitansi

Kwitansi No. Pelayanan/01

KWITANSI
Sudah diterima dari : Bendahara Desa aaaaaa
Jumlah Uang : # Tiga juta tiga ratus empat puluh ribu rupiah #
Untuk Pembayaran : Pasir pasang 1 truk @ Rp.700.000 Rp. 700.000
Paving tebal 6Cm K300 48m2 @Rp.55.000 Rp. 2.640.000
Terbilang : Rp. 3.340.000,00
Sidoarjo, 11 Januari 2021
Menyetujui Penerima
Bendahara Desa aaaaaa Kepala Desa aaaaaa

IBU/BPK BENDAHARA BAPAK KADES

Mengetahui
Tim Pelaksana Kegiatan Desa (TPKAD)

bbbbbb

Dan Seterusnya sesuai pembelian

 Rincian Belanja Pekerja
Dalam Rangka Pembangunan Jalan Paving RT.00/RW.00
Pada Desa aaaaaa

Biaya Tukang
No. Tanggal Uraian Org Vol. Sat.
Harga Sat. Jumlah
1 11 Jan s/d 16 Jan Tukang Batu 1 1 6 Hari 150,000.00 900,000.00
Tukang Batu 2 1 5 Hari 150,000.00 750,000.00
Pekerja/Kuli 1 6 Hari 125,000.00 750,000.00
Pekerja/Kuli 1 6 Hari 125,000.00 750,000.00
Jumlah Total 3,150,000.00

Sidoarjo, 16 Januari 2021

Mengetahui
Kepala Desa aaaaaa Bendahara
Kecamatan Tanggulangin Desa aaaaaa

BAPAK KADES IBU/BPK BENDAHARA

 ABSENSI PEKERJA
PEMBANGUNAN JALAN PAVING RT.00/RW.00
DI DESA AAAA

Minggu Ke :1
Tanggal : 11 Januari s/d 16 September 2021

JANUARI
No. Nama Pekerja Jenis Pekerja
11 12 13 14 15 16
1 aaaaa Tukang 1 V V V V V V
2 bbbb Tukang 2 V V X V V V
3 ccccc Pekerja/Kuli 1 V V V V V V
4 dddd Pekerja/Kuli 2 V V V V V V
5 dst.

Sidoarjo, 16 Januari 2021

Mengetahui/Menyetujui Menyetujui
Kepala Desa aaaaaa Tim Pelaksana Kegiatan Desa
Kecamatan Tanggulangin Desa aaaaaa

BAPAK KADES bbbbbb

Contoh Kwitansi
Kwitansi No. Pelayanan/Ogkos.01
KWITANSI
Sudah diterima dari : Bendahara Desa aaaaaa
Jumlah Uang : # Tiga juta seratus lima puluh ribu rupiah #
Untuk Pembayaran : Pekerja Pembangunan Gedung Pelayanan dengan rincian sebagai berikut :

Biaya Tukang
No. Tanggal Uraian Org Vol. Sat.
Harga Sat. Jumlah
1 11 Jan s/d 16 Jan Tukang Batu 1 1 6 Hari 150,000.00 900,000.00
Tukang Batu 2 1 5 Hari 150,000.00 750,000.00
Pekerja/Kuli 1 6 Hari 125,000.00 750,000.00
Pekerja/Kuli 1 6 Hari 125,000.00 750,000.00
Jumlah Total 3,150,000.00

Terbilang : Rp. 3.150.000,00

Sidoarjo, 16 Januari 2021
Menyetujui Penerima
Bendahara Desa aaaaaa Kepala Desa aaaaa
Selaku Pengguna Anggaran (PA)

IBU/BPK BENDAHARA BAPAK KADES

Mengetahui
Tim Pelaksana Kegiatan Desa (TPKAD)

bbbbbb

Dan Seterusnya sesuai rekap pekerja

Foto Perkembangan Pekerjaan

Pembangunan Jalan Paving RT.00/RW.00 Desa aaaaaa
 Kecamatan Tanggulangin Tahun 2021

Foto Perkembangan 10%

Foto Perkembangan 10%

Foto Perkembangan 50%

Foto Perkembangan 100%

KOP SURAT
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN
NOMOR: 027/ /TPHP.438.7.16.1/2021

Pekerjaan : Pembangunan Jalan Paving RT.00/RW.00 di Desa aaaa, Kecamatan Tanggulangin

Perihal : Pemeriksaan Pekerjaan Pembangunan Jalan Paving RT.00/RW.00.

Sehubungan dengan adanya Pekerjaan Pembangunan Jalan Paving RT.00/RW.00, kami yang
bertanda tangan dibawah ini panitia Pemeriksa Barang/Jasa Perkerjaan berdasarkan Berdasarkan Surat
Keputusan Kepala Desa aaaaa Nomor : 188/00/404.7.16.1/2021 tanggal 00 Januari 2021, selaku
Pejabat Pemeriksa Barang /Jasa Pada Desa aaaaa, Kecamatan Tanggulangin Kabupaten Sidoarjo Tahun
Anggaran 2021, telah mengadakan pemeriksaan hasil pekerjaan sebagai berikut :
 Pekerjaan : Pembangunan Jalan Paving RT.00/RW.00 di Desa aaaaaa,
 Lokasi : Kelurahan aaaaaa, Kecamatan Tanggulangin
 Instansi : Kelurahan aaaaaa, Kecamatan Tanggulangin Kabupaten Sidoarjo
 Sumber Dana APBDes : Tahun 2021
 Nilai Pagu Anggaran : Rp. 10.000.000,- (Sepuluh juta rupiah)
 Nilai Perencanaan : Rp. 9.990.000,- (Sembilan juta sembilan ratus sembilan puluh ribu
rupiah)
 Balanja Material : Rp. 6.845.000,- (Enam juta delapan ratus empat puluh lima ribu
rupiah)
 Belanja Ongkos Kerja : Rp. 3.150.000,- (Tiga juta seratus lima puluh ribu rupiah)
 Nilai Total Pelaksanaan : Rp. 9.995.000,- (Sembilan juta sembilan ratus sembilan puluh lima
ribu rupiah)
 Prestasi/Progres Pekerjaan : 100%
Dengan hasil sebagai berikut untuk:
 Pekerjaan : Pembangunan Jalan Paving RT.00/RW.00 Desa aaaaaa
 Lokasi : Desa aaaaa, Kecamatan Tanggulangin
Tabel hasil kegiatan.
No. Uraian Pekerjaan Saran / Catatan
1. Pelaksanaan Pekerjaan Sudah sesuai dengan jadwal pelaksanaan kegiatan
2. Spesifikasi Sudah sesuai dengan Spesifikasi yang ada SPK
3 Penyerahan Sudah sesuai dengan jadwal pelaksanaan kegiatan
Demikian Berita acara ini di buat dan ditandatangani di Sidoarjo dalam rangkap
secukupnya untuk dipergunakan semertinya.

Sidoarjo, 5 Agustus 2021

PEJABAT PEMERIKSA HASIL Dibuat Oleh

PEKERJAAN Penyedia Barang/Jasa
Pada Kecamatan Taman CV. MAHADAP
Kabupaten Sidoarjo

ALFIAN SHINDY GHAZALI

SUYADI, S.SOS Direktur
NIP. 19651019 198606 1 004

BERITA ACARA SERAH TERIMA

KEGIATAN
Rehab Pagar Kantor di Desa aaaaa, Kecamatan
Kegiatan Penyelenggaraan Operasional Desa aaaaa
Tanggulangin
Pekerjaan : Pembangunan Jalan Paving Nomor : 027/ /TPKD.438.7.16.1/2021
RT.00/RW.00 di Desa aaaaa, Tanggal : 16 Januari 2021
Kecamatan Tanggulangin Lampiran : BA Pemeriksaan
Lokasi : Desa aaaaa Nomor : 027/ /PPHP.438.7.7.8/2021
Tanggal : 16 Januari 2021

Pada hari ini Sabtu tanggal Enam Belas bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu,
kami yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama : Bapak Kepala Desa
Jabatan : Kepala Desa aaaaa
Alamat : Jl. Raya Tanggulangin No. 00
Yang selanjutnya disebut Pihak KESATU

2. Nama : Bapak TPKD

Jabatan : Tim Pelaksana Kegiatan Desa
Alamat : Jl. Raya Tanggulangin No.00
Yang selanjutnya disebut pihak KEDUA

Kedua belah pihak berdasarkan:

1. Berita Acara Pemeriksaan Barang
No. 027/ /PPHP.438.7.16.1/2021, tanggal 16 Januari 2021
Dengan ini telah setuju dan sepakat untuk melakukan Serah Terima Pekerjaan dengan
ketentuan sebagai berikut:
Pasal 1
PHIAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK KESATU dan PIHAK KESATU menerima
dan PIHAK KEDUA seluruh hasil pekerjaan untuk:
 Pekerjaan : Pembangunan Jalan Paving RT.00/RW.00 di Desa aaaaa, Kecamatan
Tanggulangin
 Lokasi : Desa aaaaa, Kecamatan Tanggulangin
 Instansi : Kecamatan Tanggulangin
 Sumber Dana APBDes : Tahun 2021
 Tahun Anggaran : 2021
 Mulai Pekerjaan : 1 September 2021
 Selesai pekerjaan : 6 September 2021
 Nilai Pagu Anggaran : Rp. 10.000.000,- (Sepuluh juta rupiah)
 Nllai Total Pelaksanaan : Rp. 9.995.000,- (Sembian juta sembilan ratus sembilan puluh lima
ribu rupiah)
 Prestasi/Progres Pekerjaan : 100%
Pasal 2
Penyerahan sebagaimana yang dimaksud dalam pasal 1 diatas dan sesuai Surat
Perjanjian Kerja (SPK) adalah berupa penyelesaian pekerjaan Pembangunan Jalan Paving
RT.00/RW.00 di Desa aaaaa, Kecamatan Tanggulangin dengan spesifikasi sebagai berikut :
Demikian berita acara Serah terima ini dibuat dan ditandatangani di sidoarjo pada
hari,tanggal,bulan dan tahun sesuai tersebut diatas oleh kedua belah pihak dalam rangkap
secukupnya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Kepala Desa aaaaa Tim pelaksana Kegiatan Desa
Selaku Pengguna Anggaran Desa aaaaa

Bapak Kepala Desa bbbbbbbb

NIP.

LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA

TERKAIT PEMBANGUNAN