PROPOSAL

BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA UNTUK

PEMBANGUNAN SARANA PRASARANA PERDESAAN
DI JAWA TENGAH TAHUN 2020

PEMERINTAH DESA TANJUNGANOM

KEC. KALIWIRO KABUPATEN WONOSOBO
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
KECAMATAN KALIWIRO
DESA TANJUNGANOM

Tanjunganom, 1 November 2019

Nomor : / /2019 Kepada

Sifat : Yth. Gubernur Jawa Tengah
Lampiran : 1 (satu) bendel Up. Kepala Dispermadesdukcapil
Perihal : Rencana Penggunaan Dana Provinsi Jawa Tengah
Bankeu kepada Pemdes untuk Di -
Peningkatan Sarana Prasana SEMARANG
Perdesaan Tahun 2019.

Berdasarkan hasil musyawarah Desa Tanjunganom Kec. Kaliwiro

Kab. Wonosobo, kami merencanakan Penggunaan Dana Bantuan
Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2019 , yang bersumber dari
APBD Provinsi Jawa Tegah TA. 2019, berupa sarana prasarana bidang
sarana prasarana infrastruktur desa dengan jenis kegiatan sebagai berikut
:Pembangunan Jalan Beton , Jalan Serang Dusun Patokan RT 01 RW 05
Desa Tanjunganom Kecamatan Kaliwiro Kabupaten Wonosobo. Adapun
dana yang dibutuhkan total sebesar Rp. ………………………..
( ………………………………………………….) berasal dari rencana swadaya
masyarakat sebesar Rp. …………………….. (
…………………………………………………) dan bantuan keuangan kepada
pemerintah desa sebesar Rp. 200.000.000,- (Dua ratus juta
rupiah).

Sehubungan dengan hal tersebut, mohon kepada Bapak Gubernur

Jawa Tengah berkenan untuk mencairkan dana Bantuan Keuangan
Kepada Pemerintah Desa untuk kegiatan sarana prasarana perdesaan
Tahun 2019 sebesar Dua …………………………… ( Rp. ……………………….. )
dengan proposal kegiatan sebagaimana terlampir.

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas terkabulnya

permohonan ini disampaikan terima kasih.

Kepala Desa Tanjunganom

Camat Kaliwiro
Kec.Kaliwiro Kab. Wonosobo

SUBAGYO AGUS,BM ,S.STP.MM

………………..
NIP. 19780426 199803 1 003

TEMBUSAN : disampaikan Kepada Yth :

1. Kepala DPRD Provinsi Jawa Tengah
2. Kepala Biro Keuangan Atbanda Provinsi Jawa Tengah
3. Bupati Wonosobo
4. Ketua DPRD Kabupaten Wonosobo
5. Camat Kaliwiro
6. Arsip
TIM PELAKSANA KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
UNTUK SARANA PRASARANA PERDESAAN YANG BERSUMBER DARI
APBD PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2018
DESA TANJUNGANOM KECAMATAN KALIWIRO KABUPATEN WONOSOBO

A. Latar Belakang
Desa Rembul Kecamatan Randudongkal Kabupaten Pemalang adalah desa yang terletak di
Kecamatan Taman. Sebelah Timur berbatasan dengan Desa Kalimas, sebelah selatan Desa Gembyang,
sebelah Barat Desa Cibuyur dan sebelah Utara Desa Kreyo. Salah satu wilayah Desa yaitu jalan
lingkar RT. 18 RW. 02 dimana akses jalan saat ini dalam kondisi rusak. Berdasarkan hasil musyawarah
dengan warga masyarakat bermaksud untuk melakukan pengaspalan jalan tersebut diatas yang
merupakan salah satu jalan lingkungan yang mencapai panjang 510 m dengan lebar 3 m guna
memperlancar akses dan menunjang meningkatnya perekonomian masyarakat.
Dukungan masyarakat dilingkungan RT. 18 RW. 02 Desa Rembul sangat tinggi untuk
membangun lingkungan dengan wujud adanya kesanggupan warga masyarakat untuk mengeluarkan
swadaya berupa tenaga untuk menunjang kegiatan pembangunan tersebut.

B. Maksud dan Tujuan Kegiatan

Maksud dari kegiatan ini adalah meningkatkan partisipasi masyarakat dalam
percepatan pembangunan perdesaan guna kemajuan desa dan kesejahteraan
masyarakat
Tujuan :
1. Mendukung terwujudnya proses perencanaan pembangunan partisipatif
masyarakat dengan semangat gotong royong masyarakat dalam kegiatan
pembangunan ;
2. Meningkatkan kapasitas kelembagaan masyarakat dalam kegiatan
pembangunan ;
3. Mendorong terwujudnya desa berdikari di Jawa Tengah
4. Meningkatkan ketersediaan dan kemanfaatan sarana prasarana perdesaan .

C. Manfaat Kegiatan
1. Terbangunnya sarana prasarana perdesaan berupa jalan lingkar Rt. 18 Rw. 2
Desa Rembul
2. Terpenuhinya kebutuhan masyarakat akan insfrzstruktur desa guna
memperlancar arus lalu lintas warga
3. Tumbuhnya semangat gotong royong dan partisipasi masyarakat dalam
membangun desanya
4. Mengembangkan prakarsa swadaya masyarakat

D. Rencana Kegiatan
Pembangunan Jalan Beton , Jalan Serang Dusun Patokan RT 01 RW 05 Desa
Tanjunganom Kecamatan Kaliwiro Kabupaten Wonosobo *

E. Pembiayaan
Untuk melaksanakan kegiatan sebagaimana tersebut diatas, diperkirakan
menghabiskan biaya sebesar Rp. ........... (............. rupiah) Dana tersebut berasal
dari swadaya masyarakat sebesar Rp ............. (............. rupiah) dan bantuan dari
APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2018 sebesar Rp. 200.000.000,-
(Dua ratus juta rupiah) uraian RPD terlampir.
F. Susunan Kepengurusan
Sesuai hasil musyawarah desa telah dibentuk Tim Pelaksana Kegiatan
Pembangunan Sarana Prasarana Perdesaan Desa Tanjunganom Kec.Kaliwiro Kab.
Wonosobo dengan susunan kepengurusan/struktur organisasi sebagai berikut:

Penanggung jawab : ………………….. Kepala Desa

Ketua TPK : ....................... Kaur Pembangunan (PTPKD)
Sekretaris : ....................... Sekretaris Desa ( PTPKD )
Bendahara : ....................... Bendahara Desa (PTPKD)
Pokja Pelaksana : ....................... Tomas/ salah satu Pengurus LPMD
Seksi sesuai kebutuhan : ....................... Masyarakat setempat
Anggota : ....................... Masyarakat setempat

G. Time Schedul /Waktu Pelaksanaan

No Uraian Kegiatan Bulan (Tahun 2018)

1 Persiapan
2 Belanja
3 Pelaksanaan
4 Pelaporan

H. Penutup
Demikian proposal kegiatan yang akan dikerjakan oleh Tim Pelaksana Kegiatan
(TPK) ) secara swakelola dari dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa
untuk pembangunan sarana prasarana perdesaan Tahun 2018, semoga
mendapatkan persetujuan dan hasilnya dapat bermanfaat bagi masyarakat desa.

Desa .............., ........................ 2018

Mengetahui
Ketua BPD Ketua TPK

……………………….. ………………………..

Menyetujui :
Kepala Tanjunganom
Kec. Kaliwiro Kab.
Wonosobo

………………………..
 TIM PELAKSANA KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
UNTUK SARANA PRASARANA PERDESAAN YANG BERSUMBER DARI
APBD PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2018
DESA TANJUNGANOM KECAMATAN KALIWIRO KABUPATEN WONOSOBO
Alamat Sekretariat : Desa ........... Kec ................ Kabupaten ..............No. Telp.

RENCANA PENGGUNAAN DANA

Kegiatan : Pembangunan Jalan Beton , Jalan Serang Dusun Patokan RT 01 RW 05 Desa

Tanjunganom Kecamatan Kaliwiro Kabupaten Wonosobo

Harga Jumlah
No Uraian Kegiatan Volume Satuan Satuan (Rp.)

1 2 3 4 5 6

I. Pembelian Material
a. ………...…
b. ………...…
c. ………...…
d. dst
II. Tenaga :
a. Tukang.......
b. Buruh........
c. .........
Sub. Total I dan II xx.xxx.xxx,-
III. Biaya Operasional
a. ATK, FC, Jilid, Materai
dll
b. Makan Minum Musdes,
sosialisasi
c. Perjalanan dinas :
sosialisai,bimtek,
konsultasi ke kec/ kab.
Sesuai standar kab.
(maksimal 5 %)
Sub. Total III x.xxx.xxx,-
Jumlah Total (I + II+ III) ....................
IV Swadaya
Alat :
Material :
Tenaga :
Sub Total IV xxxxxxxxxx
Jumlah Total (I+II+III+IV) ....................

Menyetujui :
Kepala Desa Tanjunganom Ketua TPK
Kec. Kaliwiro Kab. Wonosobo

……………………….. ………………………..

Telah diverifikasi oleh

Kepala UPPU Wilayah …….
DPU TR Kab. Pemalang

………………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
KECAMATAN KALIWIRO
DESA TANJUNGANOM

BERITA ACARA HASIL MUSYAWARAH DESA

Pada hari ini ………........ tanggal ....................... bulan ...................... tahun Dua
ribu delapan belas kami masyarakat Desa .............. Kec. ........... Kab. Pemalang, telah
mengadakan musyawarah desa dalam rangka pembentukan Tim Pelaksana Kegiatan
Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa ................... Kec. …………..... Kab.
Pemalang Tahun 2018, dan penetapan kegiatan yang akan dibiayai dengan bantuan
APBD I Provinsi Jawa Tengah TA. 2018, yang akan dikerjakan oleh TPK hasil sebagai
berikut : (Daftar hadir terlampir)

1. Membentuk TPK, dengan susunan

sebagaimana terlampir sebagai dasar Penyusunan SK oleh Kepala Desa
2. Membahas detail rencana kegiatan yang akan
dibiayai dengan dana bantuan sebagai berikut : jenis, ukuran , lokasi , spesifikasi
teknis.................

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Mengetahui :
Kepala Desa Tanjunganom Pemimpin Musdes
Kec. Kaliwiro Kab. Wonosobo Ketua BPD

………………………..
………………………..

Jl. ....................... Telp. ......... Kode Pos ............

 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
KECAMATAN KALIWIRO
DESA TANJUNGANOM

DAFTAR HADIR

Hari/tanggal : ...............................................
Jam : ...............................................
Tempat : ...............................................
Acara : Musyawarah Desa dalam rangka Pembentukan TPK dan
Pembahasan Detail Rencana Kegiatan Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa Prasarana Perdesaan yang dibiayai dari APBD
Provinsi Jawa Tengah Tahun 2018

No Nama Jabatan/Unsur Alamat Tanda Tangan

1. 1
2. 2
3. 3
4. 4
5. 5
6. 6
7. 7
8. 8
9. 9
10. 10
11.
12.
Dst

Mengetahui :
Kepala Desa Tanjunganom Pemimpin Musdes
Kec. Kaliwiro Kab. Wonosobo

………………………..
………………………..

CONTOH
 PETA DESA.................. DAN
DENAH LOKASI

Desa B

Desa A
RW. V

Desa C Desa D

Keterangan : Contoh

Kegiatan Pemb. Sarana Prasarana....... : ……., lokasi di..RW. V...... ..................

 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
KECAMATAN KALIWIRO
DESA TANJUNGANOM

SURAT PERNYATAAN KEPALA DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : .............................
Jabatan : Kepala Desa ................
Alamat : RT....... RW..... Desa ......... Kec. ................... Kab. Pemalang
Telp./HP : ......................... (wajib diisi ).

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab sepenuhnya atas

kebenaran dan validitas data usulan kegiatan baik mengenai lokasi, jenis kegiatan
dan ukuran dan spesifikasi teknis dalam proposal yang kami ajukan kepada
Pemerintah Provinsi JawaTengah untuk didanai dari Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2018.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan
guna seperlunya.

……....., ....................... 2018

Kepala Desa Tanjunganom

Kec. Kaliwiro Kab. Wonosobo

Meterai
6.000

………………………..

Sekretariat : Jl. ....................... Telp. ......... Kode Pos ............

 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
KECAMATAN KALIWIRO
DESA TANJUNGANOM

SURAT KETERANGAN KEPALA DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : .............................
Jabatan : Kepala Desa ................
Alamat : RT....... RW..... Desa ......... Kec. ................... Kab. Pemalang
Telp./HP : ......................... (wajib diisi ).

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dalam pelaksanaan kegiatan pembangunan

sarana prasarana perdesaan berupa pembangunan .......................... ( sebut jenis
kegiatan ). yang dibiayai dari Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa, APBD
Provinsi Jawa Tengah Tahun 2018, kami akan memperkerjakan warga miskin di desa
kami sebagai berikut :
1. …………………………
2. …………………………
3. …………………………
4. …………………………
5. …………………………
6. dst
( kalau banyak sekali dapat dibuat lampiran tersendiri)

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan
guna seperlunya.

……....., ....................... 2018

Kepala Desa ……………

Kec. ………. Kab. Pemalang

Meterai
6.000

………………………..

Sekretariat : Jl. ....................... Telp. ......... Kode Pos ............

ISI KETERANGAN PENJELAS/PROPOSAL

BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
1. Surat Pemberitahuan Rencana Penggunaan Dana Bantuan kepada Gubernur Jawa
Tengah melalui SKPD/Unit Kerja terkait, disertai dengan keterangan penjelas/
dokumen rencana kegiatan (proposal).

2. Keterangan Penjelas/dokumen rencana kegiatan (proposal) minimal memuat :

A. Latar Belakang
Bercerita tentang gambaran umum desa dan kondisi riil lingkungan serta latar
belakang kenapa kegiatan yang diusulkan dibutuhkan,disebutkan dengan jelas
bahwa kegiatan tersebut berada/berlokasi dan menjadi kewenangan desa,
permasalahan dan nilai strategis. Contoh perlu membangun jembatan, karena
kondisi jembatan belum ada/ada tapi rusak berat/ada tapi konstruksi tidak
memadai untuk dilalui kendaraan roda empat , nilai strategisnya dapat
memperlancar transportasi, meningkatkan persekonomian warga atau hal hal
lain yang mempunyai nilai strategis

B. Tujuan dan Manfaat Kegiatan

Menjelaskan tentang tujuan kegiatan dilaksanakan
Manfaat : hasil yang langsung dirasakan masyarakat setelah
kegiatan/pembangunan selesai dilaksanakan

C. Rencana Kegiatan
Berisi kegiatan sarana prasarana bidang : infrastruktur atau ekonomi atau
pendidikan atau kesehatan atau sosial budaya, lengkap dengan jenis kegiatan
dan ukuran, spesifikasi teknis serta lokasi kegiatan

D. Pembiayaan
Berisi jumlah total biaya yang dibutuhkan dan akan dibiayai dan dari mana
saja contoh :
Jumlah total kebutuhan Rp. ..... berasal dari swadaya Rp..... , dan bantuan
Pemerintah Prov. Jateng Rp. ..... (jumlah yang diminta/dianggarkan ).

E. Pengorganisasian /Susunan Kepengurusan TPK

Berisi susunan TPK

F. Waktu Pelaksanaan

G. Penutup
Berisi kata-kata penutup, proposal ditandatangani oleh ketua TPK, mengetahui
BPD dan Kades .

Lampiran proposal antara lain:

1. Rencana Penggunaan Dana (RPD) ( berisi anggaran bantuan dan rincian

swadaya masyarakat diverifikasi UPTD Kecamatan
2. Gambar Teknis (GT) tentang kegiatan yang akan dilaksanakan (GT disahkan
UPPU DPU TR)
3. Berita Acara Musyawarah Desa (pembentukan TPK& detail rencana kegiatan)
4. Daftar Hadir Musyawarah Desa
5. SK Kades Pembentukan TPK
6. Peta Desa dan Denah Lokasi
7. Foto 0% lokasi kegiatan asli/berwarna bukan foto copi
8. Surat Pernyataan Kepala Desa tentang Kebenaran dan Validitas Data yang
tertuang dalan proposal kegiatan dan lampirannya.
9. Surat Keterangan Kades akan mempekerjakan Warga Miskin ( opesional)

CATATAN :

 Pemberian tanggal dalam proposal :

 BAP Musyawarah : tgl paling awal
 SK TPK : setelah tgl musyawarah
  Proposal : setelah tgl SK TPK

 Proposal dibuat rangkap 7 (tujuh)

 Provinsi : 3
 Kabupaten : 2
 Kecamatan : 1
 Desa : 1

 Surat Pernyataan Kepala Desa tentang Kebenaran dan Validitas Data

 Bermaterai Rp. 6000,- rangkap 1 (satu)
 Tanpa meterai dengan cap/stempel basah rangkap 6 (enam)

 Surat Keterangan Kades akan mempekerjakan Warga Miskin

 Bermaterai Rp. 6000,- rangkap 1 (satu)
 Tanpa meterai dengan cap/stempel basah rangkap 6 (enam)

 Foto 0 % pada proposal harus berwarna

 PROPOSAL

BANTUAN KEUANGAN
KEPADA PEMERINTAH DESA UNTUK PENINGKATAN
SARANA PRASARANA PERDESAAN DI JAWA TENGAH
TA.2019