BERITA ACARA PEMERIKSAAN TANAH PERWATASAN

Pada hari ini.................tanggal...............................Bulan...................tahun dua ribu sembilan belas, kami tim dari
Kecamatan dan Kelurahan mengadakan peninjauan langsung di tempat untuk memeriksa tanah perwatasan yang
dimiliki/dikuasai oleh saudara xxxx tanah perwatasan tersebut terletak di Kelurahan/Desa Lamin Telihan
Kecamatan Kenohan Kahala.

Dari hasil peninjauan ke lokasi dan mendengar keterangan pemilik tanah dan pihak-pihak yang
seperbatasan/persepatan, maka kami berkesimpulan bahwa tanah perwatasan tersebut pada saat pemeriksaan
setempat tidak dalam sengketa dengan pihak lain dan penguasaannya tidak tumpang tindih.

Apabila ternyata dikemudian hari keterangan ini tidak benar, sehingga terjadi gugatan dari pihak lain atas
tanah perwatasan tersebut maka sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami yaitu pemilik tanah dan pihak yang
bersepatan /seperbatasan, sedangkan petugas yang turut memeriksa atas tanah tersebut dibebaskan dari segala
tuntutan hukum.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kami Yang Memeriksa

Nama Tanda Tangan

1. Petugas Kecamatan : ......................................................... 1. ................................

2. Petugas Kelurahan : ......................................................... 2. ................................
3. Pembeli : xxxx 3. ................................
4. Pemilik Tanah : xxxxxxxx 4. ................................
5. Ketua RT 007 : xxxxx 5. .................................

Nama dan Tanda Tangan Saksi Batas :

(Jika saksi batas tidak diketahui domisili, tanda tangan diwakili oleh Ketua RT. Setempat)

Nama Tanda Tangan

- Batas Utara : ................................................... 1. .........................................

- Batas Timur : ................................................... 2. .....................................
- Batas Selatan : ................................................... 3. ..........................................
- Batas Barat : ................................................... 4. .....................................

SKET KASAR LOKASI TANAH