Pada hari ........ Tanggal ........ Bulan ...... Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua
bertempat di ........ , Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : .......................................
Jabatan : Kepala Desa
Alamat Lengkap : Dusun ............. RT. ... RW. ...
Desa................. Kec. ............
Kabupaten ...............................
2. Nama : .......................................
Jabatan : Ketua Kelompok
Alamat Lengkap : Dusun ............. RT. ... RW. ...
Desa................. Kec. ............
Kabupaten ...............................
3. Nama : .......................................
Jabatan : Sekretaris Kelompok
Alamat Lengkap : Dusun ............. RT. ... RW. ...
Desa................. Kec. ............
Kabupaten .............................
Dalam hal ini bertindak atas nama Kelompok Ternak “....nama kelompok”
Desa ............. Kecamatan ......... Kabupaten .............................. yang
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Demikianlah berita acara serah terima barang ini diadakan oleh masing masing
belah pihak, adapun barang-barang tersebut dalam kondisi normal dan baik
semenjak penandatanganan berita acara ini, dengan begitu barang tersebut
sudah menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, memelihara merawat dengan baik
sesuai dengan pakta integritas (perjanjian) yang ditandatangani oleh kedua belah
pihak.
Dibuat di : Desa ..............
Pada Tanggal : .................... 2022
Nama : ..............
Alamat : Dsn. .................
RT. ..... RW. ......
Jumlah : .... Ekor
Nama : ..............
Alamat : Dsn. .................
RT. ..... RW. ......
Jumlah : .... Ekor
Nama : ..............
Alamat : Dsn. .................
RT. ..... RW. ......
Jumlah : .... Ekor
Nama : ..............
Alamat : Dsn. .................
RT. ..... RW. ......
Jumlah : .... Ekor
Nama : ..............
Alamat : Dsn. .................
RT. ..... RW. ......
Jumlah : .... Ekor
TANDA TERIMA
BANTUAN TERNAK ........
KELOMPOK ..............
DESA........ KECAMATAN ......... KEBUPATEN ..............................
TAHUN ANGGARAN 2022
JABATAN DALAM
NO. NAMA TANDA TANGAN
KELOMPOK
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.
dan seterusnya....
......................................... .........................................