- 15 -

FORMAT RANCANGAN RPJM DESA

TAHUN : ………………..

DESA : ………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………..
KECAMATAN : ………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………..
KABUPATEN : ………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………..
PROVINSI : ………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………..

Lokasi Perkiraan
Bidang / Jenis Kegiatan Mendukung SDGs Data Eksisting Target Capaian Tahun Ke 1-6 Waktu Pelaksanaan ( Tahun Ke )
No ( RT/RW/ Volume &
Ke Tahun Ke Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Dusun) Tahun Tahun Tahun Tahun
Bidang Nama Program/Kegiatan Satuan
1 2 3 4 5 6 1 2 3 4
a b c. d e f g h i j k l m n o p q r
a.
b.
c.
Penyelenggaraan
1 d.
Pemerintahan Desa
e.
f.
g.
Jumlah Per Bidan
a.
b.
c.
2 Pembangunan Desa d.
e.
f.
g.
Jumlah Per Bidan
a.
b.
c.
Pembinaan
3 d.
Kemasyarakatan
e.
f.
g.
Jumlah Per Bidan
a.
Pemberdayaan b.
4
Masyarakat c.
d.
Jumlah Per Bidan
JUMLAH TOT
………………., Tanggal, …, …, ….
Mengetahui : Disusun oleh:
Kepala Desa, Tim Penyusun RPJM Desa

(..........................) (............................)
 - 15 -

Perkiraan Biaya dan Sumber Pola Pelaksanaan (Swakelola/

aktu Pelaksanaan ( Tahun Ke )
Pembiayaan Kerjasama Antar Desa/Kerjasama
Tahun Tahun Pihak Ketiga )
Jumlah Sumber
5 6
s t u v w

Jumlah Per Bidang 1 :

Jumlah Per Bidang 2 :

Jumlah Per Bidang 3 :

Jumlah Per Bidang 4 :

JUMLAH TOTAL :
 - 21 -

FORMAT RANCANGAN RKPDesa

TAHUN : ………………..

DESA : ………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………..
KECAMATAN : ………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………..
KABUPATEN : ………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………..
PROVINSI : ………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………..

Bidang / Jenis Kegiatan Mendukung SDGs Data Eksisting Penerima Waktu

No Target Capaian Tahun 2022 Lokasi Satuan/Volume
Ke Tahun Berjalan Manfaat Pelaksanaan
Bidang Jenis Kegiatan
a b c. d e f g h i j k
a.
b.
c.
Penyelenggaraan
1 d.
Pemerintahan Desa
e.
f.
g.
Jumlah Per Bidang 1 :
a.
b.
c.
2 Pembangunan Desa d.
e.
f.
g.
Jumlah Per Bidang 2 :
a.
b.
c.
Pembinaan
3 d.
Kemasyarakatan
e.
f.
g.
Jumlah Per Bidang 3 :
a.
Pemberdayaan b.
4
Masyarakat c.
d.
Jumlah Per Bidang 4 :
JUMLAH TOTAL :

………………., Tanggal, …, …, ….
Mengetahui : Disusun oleh:
Kepala Desa, Tim Penyusun RKPDesa

(..........................) (............................)
 - 21 -

Pola Pelaksanaan (Swakelola/

Biaya dan Sumber Pembiayaan
Kerjasama Antar Desa/Kerjasama
Jumlah ( Rp ) Sumber Pihak Ketiga )
l m n