BERITA ACARA

HASIL KESEPAKATAN MUSRENBANG

GAMPONG.........TAHUN........

Pada hari………....tanggal............bulan……….....tahun……...bertempat
di gampong……… telah diselenggarakan Musrenbang Gampong yang dihadiri
pemangku kepentingan sesuai dengan daftar hadir peserta yang tercantum
dalam LAMPIRAN I berita acara ini.
Setelah memperhatikan, mendengar dan mempertimbangkan:
1. Sambutan-sambutan yang disampaikan oleh………….. (dijelaskan secara
berurutan pejabat yang menyampaikan) pada acara pembukaan
Musrenbang Gampong.
2. Pemaparan materi lainnya (disesuaikan dengan materi dan nama pejabat
yang menyampaikan).
3. Tanggapan dan saran dari seluruh peserta Musrenbang Gampong terhadap
materi yang dipaparkan oleh masing-masing ketua kelompok diskusi
sebagaimana telah dirangkum menjadi hasil keputusan kelompok diskusi
Musrenbang Gampong, maka pada:

Hari dan Tanggal :

Jam :
Tempat :
Musrenbang Gampong :
MENYEPAKATI
KESATU : Kegiatan prioritas, sasaran, yang disertai target dan
kebutuhan pendanaan dalam daftar prioritas Gampong..........
…… Kecamatan…....…....Kabupaten Bireuen Tahun 2023
sebagaimana tercantum dalam LAMPIRAN II berita acara ini.

KEDUA : Hasil Kesepakatan Musrenbang Gampong…................

Kecamatan…….. Kabupaten Bireuen Tahun 2022 dan Daftar
Hadir Peserta Musrenbang sebagaimana terlampir merupakan
satu kesatuan dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari berita acara ini .
KETIGA : Berita acara ini dijadikan sebagai bahan Usulan penyusunan
rancangan RKP Kabupaten Bireuen Tahun 2023

Demikian Berita acara ini dibuat dan disahkan untuk digunakan

sebagaimana mestinya.
……….Tanggal…….
Pimpinan Musrenbang Notulis/Sekretaris

(-----------------------) (-----------------------)

Mengetahui Keuchik Gampong

(-----------------------)
 LAMPIRAN I : BERITA ACARA KESEPAKATAN HASIL
MUSRENBANG GAMPONG
NOMOR :
TANGGAL :

DAFTAR HADIR MUSRENBANG GAMPONG/DESA ......................

Kecamatan : ................................
Tanggal : ................................
Tempat : ................................

No Nama Lembaga/Instansi Alamat & No.telp Tanda tangan

1        

2        

3        

4        

Dst        
 KOP
MUSRENBANG GAMPONG
Nomor : ...... /.....

Pada hari ini ...... tanggal .... bulan ..... tahun ........ telah dilaksanakan Musyawarah Perencanaan
Pembangunan desa..........dan kami, sebagaimana daftar hadir terlampir ;

MEMBERIKAN MANDAT :

Kepada :
1. Nama :
Tempat, Tgl Lahir :
Alamat :
Pekerjaan :

2. Nama :
Tempat, Tgl Lahir :
Alamat :
Pekerjaan :

3. Nama :
Tempat, Tgl Lahir :
Alamat :
Pekerjaan :

Untuk dan atas nama masyarakat Desa ..... Kecamatan ......, mengikuti pembahasan rencana
pembangunan pada forum yang lebih tinggi sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Mengetahui :
KEUCHIK GAMPONG
Selaku,
Pembina dan Pengendali Musrenbang Desa

(NAMA LENGKAP)
 LAMPIRAN II : BERITA ACARA KESEPAKATAN HASIL
MUSRENBANG GAMPONG
NOMOR :
TANGGAL :
DAFTAR URUTAN KEGIATAN PRIORITAS
DESA/GAMPONG :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
TAHUN :

ANGGARAN (RP) KET

No. JENIS KEGIATAN LOKASI SWADAY APBD
APBG APBN SUMBER
A Kab. Prop. Pem. Pusat LAIN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
                   
                   
                   
                   
                   

Mengetahui, ………….Tanggal…………
Keuchik Gampong/Lurah Pimpinan Musrenbang

(-----------------------) (-----------------------)
DAFTAR KEGIATAN TAHUN ANGGARAN 2022
DESA/GAMPONG :
KECAMATAN :
KABUPATEN :

NO KEGIATAN VOLUME LOKASI (DUSUN) BIAYA (Rp) KETERANGAN

SWADAYA DANA DESA TOTAL

1 2 3 4 5 6 7 8

.........,.......Januari 2021
KEUCHIK..........................