CONTOH-CONTOH FORMAT

DALAM PENGADAAN BARANG/JASA DI DESA

MELALUI PENYEDIA

DENGAN CARA

PEMBELIAN LANGSUNG
A. PENGUMUMAN PERENCANAAN PENGADAAN

KOP DESA

PENGUMUMAN
Nomor : ....../....../.... ..../2021

Berdasarkan Berita Acara Hasil Musyawarah Perencanaan Pembangunan

Desa (Musrenbangdes) dalam penyusunan RKP Desa Tahun .... yang dilaksanakan
pada tanggal ........, bersama ini kami sampaikan Pengumuman Rencana
Pengadaan Barang/Jasa Tahun Anggaran .... sebagai berikut:

Nilai Jenis Keluaran/Output Nama Nama

No Nama Kegiatan Lokasi Waktu
Pengadaan Pengadaan Volume Satuan PKA TPK
1.
2.
3.
4.
5.
....
Keterangan : kegiatan dan nilai pengadaan tergantung pada pagu definitif
yang akan diterima oleh desa pada tahun berkenaan.

Demikian pengumumam ini dibuat, atas perhatiannya kami sampaikan terima

kasih.

(nama desa), tanggal – bulan – tahun

KEPALA DESA ......

......................
B. DOKUMEN PERSIAPAN PENGADAAN MELALUI PENYEDIA
1. Waktu Pelaksanaan Pekerjaan

WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN

PAKET PEKERJAAN ........
DESA ..... KECAMATAN ..... KABUPATEN NGAWI
TAHUN ANGGARAN ....

Bidang :
Sub Bidang :
Kegiatan :
Sumber Dana :

Nama Kegiatan/ Tim Pelaksana Waktu Pelaksanaan Nilai Kegiatan/

Pekerjaan Kegiatan kegiatan/Pekerjaan Pekerjaan

Jumlah waktu ...………..

(hari/bulan)

(Tanggal/bulan) …. sampai
dengan (tanggal/bulan) …...
tahun ….

(nama desa), tanggal – bulan – tahun

Pelaksana Kegiatan Anggaran
Kasi/Kaur ...

......................
2. Gambar Rencana Kerja

GAMBAR RENCANA KERJA

GAMBAR RENCANA

KABUPATEN
NGAWI

KECAMATAN
...............

DESA
...............

LOKASI
...............

JUDUL GAMBAR
...............

Skala
1 : ......

Catatan : Gambar dapat dibuat secara manual

(nama desa), tanggal – bulan – tahun

Pelaksana Kegiatan Anggaran
Kasi/Kaur ...

......................
3. Kerangka Acuan Kerja (KAK)/Spesifikasi Teknis
a. Kerangka Acuan Kerja (KAK)

KERANGKA ACUAN KERJA (KAK)

PAKET PEKERJAAN ...........
DESA ..... KECAMATAN .....
TAHUN ANGGARAN ....

Bidang :
Sub Bidang :
Kegiatan :
Sumber Dana :

1. Latar Belakang
..................................................................................................................
..................................................................................................................
...........................................................
2. Penerima Manfaat
..................................................................................................................
..................................................................................................................
...........................................................
3. Cara Pelaksanaan Kegiatan
..................................................................................................................
..................................................................................................................
...........................................................
4. Pelaksana Dan Penanggungjawab Kegiatan
Pelaksana kegiatan ini adalah Tim Pelaksana Kegiatan (kondisional jika
pengadaan dibantu oleh TPK) dengan susunan keanggotaan sebagai
berikut :
ketua : ……………….
sekretaris : ……………….
anggota : ……………….
Adapun Pelaksana Kegiatan Anggaran adalah …………………
selaku Kepala Seksi/Kaur ........ Desa ………
5. Jadwal Kegiatan
..................................................................................................................
..................................................................................................................
...........................................................
6. Biaya Yang Diperlukan
Biaya yang diperlukan untuk melaksanakan paket kegiatan
……………… adalah sebesar Rp. ………………………
(……………………………………………) sebagaimana diuraikan pada
Spesifikasi Teknis dan Harga Perkiraan sendiri (HPS).
 (nama desa), tanggal – bulan – tahun
Pelaksana Kegiatan Anggaran
Kasi/Kaur ...

......................

b. Spesifikasi Teknis

SPESIFIKASI TEKNIS
PAKET PEKERJAAN ................
DESA ..... KECAMATAN ..... KABUPATEN NGAWI
TAHUN ANGGARAN ....

Bidang :
Sub Bidang :
Kegiatan :
Sumber Dana :

No. Nama Barang Spek (Spesifikasi Teknis)

(nama desa), tanggal – bulan – tahun

Pelaksana Kegiatan Anggaran
Kasi/Kaur ...

......................

Petunjuk pengisian :
Kepala Seksi/Kepala Urusan mendiskripsikan spesifikasi teknis dari
kebutuhan yang diperlukan tanpa menyebutkan merk. Penyebutan merk
dimungkinkan terhadap :
- Komponen barang/jasa;
- Suku cadang;
- Bagian dari satu sistem yang sudah ada.
4. Harga Perkiraan Sendiri (HPS)

HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)

PAKET PEKERJAAN ................
DESA ..... KECAMATAN ..... KABUPATEN NGAWI
TAHUN ANGGARAN ....

Bidang :
Sub Bidang :
Kegiatan :
Sumber Dana :

Perkiraan Harga Jumlah

No. Jenis Barang Volume Satuan
Satuan Harga

Jumlah
PPN ...%
Jumlah Total
Terbilang : (...................................)

(nama desa), tanggal – bulan – tahun

Pelaksana Kegiatan Anggaran
Kasi/Kaur ...

......................

*Catatan : harga perkiraan diperoleh dari survey harga pasar

5. Contoh Format Survey Harga Pasar

 SURVEY HARGA PASAR

Nama Penyedia :
Alamat :

No. Nama Barang Harga

* Catatan :
a. dalam hal hanya terdapat 1 (satu) Penyedia, maka harga pasar adalah
harga yang ditawarkan Penyedia tersebut.
b. dalam hal terdapat lebih dari 1 (satu) Penyedia, maka harga pasar adalah:
1. harga yang paling banyak ditemukan; atau
2. harga yang paling rendah jika tidak ada harga sebagaimana dimaksud
pada angka 1.
c. Survey harga pasar juga dapat menggunakan daftar harga yang
dikeluarkan oleh penyedia.

C. FORMAT DOKUMEN PENGADAAN LAINNYA

1. Pakta Integritas Anggota TPK

PAKTA INTEGRITAS
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : ................................
Jabatan : Ketua TPK
2. Nama : ................................
Jabatan : Sekretaris TPK
3. Nama : ................................
Jabatan : Penanggungjawab Teknis*
4. Nama : ................................
Jabatan : Anggota TPK
5. Nama : ................................
Jabatan : Anggota TPK

Dalam rangka pengadaan barang/jasa untuk paket pekerjaan ......... di

Desa .......... Kecamatan .......... Kabupaten Ngawi, dengan ini menyatakan
bahwa:
1. Tidak akan melakukan praktek korupsi, kolusi dan nepotisme (KKN);
2. Akan melaksanakan proses pengadaan secara bersih, transparan, dan
profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan; dan
3. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA
INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif, dikeluarkan dari
keanggotaan TPK, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara
pidana.

(tempat), (tanggal) – (bulan) – (tahun)

Penanggungjawab Teknis* Ketua TPK

............................... ...............................
(ttd dan nama lengkap) (ttd dan nama lengkap)
Sekretaris TPK

...............................
(ttd dan nama lengkap)
Anggota TPK

...............................
(ttd dan nama lengkap)
Anggota TPK

...............................
(ttd dan nama lengkap)
Keterangan : jika Pengadaan tidak dibantu TPK, maka Pakta Integritas dibuat
oleh Kasi/Kaur

2. Surat Penyampaian Dokumen Persiapan Pengadaan Melalui Penyedia dari

Kasi/Kaur kepada TPK
 KOP DESA

(nama desa), (tgl) ...(bln)...tahun...

Nomor : 027/....../......./..... Kepada
Lampiran : 1 (satu) bendel Yth. Ketua TPK Paket Kegiatan/
Perihal : Persiapan Pengadaan pekerjaan ......
Melalui Penyedia Di –
TEMPAT

Dalam rangka pelaksanaan pengadaan barang/jasa untuk

paket kegiatan/pekerjaan .............., bersama ini kami sampaikan
dokumen persiapan pengadaan yang meliputi sebagai berikut :
1. Waktu pelaksanaan pekerjaan;
2. Gambar rencana kerja (apabila diperlukan);
3. Kerangka Acuan Kerja (KAK)/spesifikasi teknis (apabila
diperlukan);
4. Harga Perkiraan Sendiri (HPS); dan
5. Rancangan surat perjanjian.

Selanjutnya kami minta agar Saudara bersama tim dapat

mempersiapkan proses pelaksanaan pengadaan melalui melalui
penyedia dengan mengacu pada peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

Kasi/Kaur .............
Selaku
Pelaksana Kegiatan Anggaran

......................

Keterangan : jika pengadaan tidak dibantu TPK, maka dokumen persiapan

Pengadaan dibawa oleh Kasi/Kaur

3. Format Surat Pernyataan Kebenaran Usaha

KOP PENYEDIA
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...........................................................................
Tempat/tanggal lahir : ...........................................................................
Alamat : ...........................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar adalah pemilik
perusahaan/toko pemasok/penyedia barang/jasa* yang bergerak dibidang
jasa/perdagangan* ..........................................................., yaitu:

Nama perusahaan/toko : ...................................................................

pemasok/penyedia
barang/jasa*

Alamat : ...................................................................

Nomor Telpon : ...................................................................

NPWP : ...................................................................

Selanjutnya saya bersedia untuk melaksanakan pekerjaan jasa/pengadaan

bahan/material* ………………………. Sesuai dengan yang dipesankan oleh
TPK.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh

rasa tanggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

(tempat), (tanggal) – (bulan) – (tahun)

Yang membuat pernyataan

Materai cukup

............................
(Nama terang)

4. Berita Acara Hasil Negosiasi

BERITA ACARA HASIL NEGOSIASI

 Pada hari ini …… tanggal …… bulan …… tahun ……, kami selaku Tim
Pelaksana Kegiatan (TPK) Desa ………………….. yang ditetapkan dengan
Surat Keputusan Kepala Desa …………………. Nomor ……………….
Tanggal ……………………, telah melaksanakan negosiasi harga untuk :
Kegiatan : …………………………………………………
Lingkup pekerjaan : …………………………………………………
Lokasi : …………………………………………………

Penawaran harga dari Perusahaan/Toko/Pemasok* …..…….

…………………….
Alamat : …………………………………………………
Harga Penawaran : Rp. ……………………………...................
Terbilang : …………………………………………………

Setelah dilakukan negosiasi, terhadap harga penawaran disepakati harga

menjadi sebesar : Rp. ………………..
Terbilang : ………………………………………………………………..
Rincian hasil negosiasi terlampir.

Selanjutnya untuk proses transaksi akan dituangkan dalam bentuk bukti

pembelian antara Kasi/Kaur* …………………. Sebagai pelaksana kegiatan
anggaran dengan pemimpin/pemilik * perusahaan/toko/pemasok*.

Demikian Berita Acara Negosiasi ini dibuat untuk diketahui dan

dipergunakan sebagaimana mestinya.

A.n. Tim Pelaksana

Pemimpin/pemilik* Kegiatan ............... Desa .......
perusahaan/toko/pemasok* Kecamatan ................
Ketua

............................. .............................

HASIL NEGOSIASI HARGA PENAWARAN

KEGIATAN : ………………………………………………………………………..
 Total Harga Total Harga
Nama Harga
No. Volume Satuan Penawaran Negosiasi
Barang/Jasa (Rp) Ket.
(Rp) (Rp)
1.
2.
3.
4.
dst

Total harga kesepakatan Rp. …………………………

Terbilang ……………………………………………………….

Atas Nama
Tim Pelaksana Kegiatan ...............
Pemimpin/pemilik* Desa ....... Kecamatan ................
perusahaan/toko/pemasok* Ketua

............................. .............................

5. Berita Acara Hasil Pemeriksaan

BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN

 HASIL KEGIATAN PENGADAAN MELALUI PENYEDIA

Pada hari ini …… tanggal …… bulan …… tahun ……, bertempat di .......... telah
dilakukan pemeriksaan hasil Pengadaan melalui Penyedia berupa :

Nama Kegiatan : …………………………………………

Nilai Pengadaan sebesar : Rp. ……………………
Output/Keluaran : (terdiri dari volume dan satuan)
Lokasi : …………………………………………
Waktu Penyelesaian : (tanggal mulai dan tanggal selesai)

Setelah dilakukan pemeriksaan oleh Kasi/Kaur ........... selaku Pelaksana

Kegiatan Anggaran, dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut:
1. Barang hasil Pengadaan berupa:
No. Nama Barang Kuantitas Satuan Spek (Spesifikasi
Teknis)

2. Barang-barang tersebut telah sesuai dengan spesifikasi, jumlah dan dalam

kondisi baik, lengkap serta dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Demikian Berita Acara Hasil Pemeriksaan dibuat untuk diketahui dan

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Memeriksa, Yang menyerahkan,

Kasi/Kaur ............. Pemilik Perusahan/toko ......
Selaku PKA Selaku Penyedia

............................. .............................

6. Pengumuman Hasil Pengadaan Melalui Penyedia

PENGUMUMAN
HASIL PENGADAAN MELALUI PENYEDIA
 PAKET PEKERJAAN ................
DESA ..... KECAMATAN ..... KABUPATEN NGAWI
TAHUN ANGGARAN ....

Sehubungan dengan kegiatan pengadaan barang/jasa melalui penyedia yang

dibiayai dari ……. Tahun Anggaran …………. Pada Desa ……….. telah selesai
dilaksanakan, bersama ini kami sampaikan hasil pelaksanaan kegiatan
Pengadaan tersebut sebagai berikut :

1. Nama Kegiatan : ................................................................

2. Nama Penyedia : ................................................................
3. Nilai Pengadaan : ................................................................
4. Output/Keluaran : (terdiri dari volume dan satuan)
5. Lokasi : ................................................................
6. Waktu Penyelesaian : (tanggal mulai dan tanggal selesai)
Pekerjaan

Demikian pengumuman ini kami sampaikan untuk dapat diketahui dan

dipergunakan sebagaimana mestinya.

(tempat), (tanggal) – (bulan) – (tahun)

A.n. Tim Pelaksana Kegiatan ...............
Desa ....... Kecamatan ................
Ketua

.............................

7. Berita Acara Serah Terima

a. Berita Acara Serah Terima Melalui Penyedia
1) Laporan Pemeriksaan Pengadaan oleh TPK
 TIM PELAKSANA KEGIATAN
DESA ........... KECAMATAN ............... KABUPATEN NGAWI
Alamat : ............................

(nama desa), (tgl) ...(bln)...(tahun)

Nomor : 027/....../......./..... Kepada
Lampiran : 1 (satu) bendel Yth. Kepala Seksi/Urusan .............
Perihal : Laporan Hasil Desa ......................................
Pemeriksaan di
Tempat

Sehubungan telah dilaksanakannya kegiatan

Pengadaan barang/jasa paket pekerjaan
…………………………………………………., oleh penyedia
Perusahaan/Toko/Pemasok* …………….., beralamat di
……………., dengan ini kami sampaikan bahwa telah dilakukan
pemeriksaan pengadaan pada hari ………………… tanggal
……………. Bulan …………….. tahun ……………………. dengan
hasil …… (baik/tidak baik*) sesuai dokumen pengadaan.

Demikian laporan ini kami buat, atas perhatian dan

kerjasamanya diucapkan terima kasih.

A.n. Tim Pelaksana Kegiatan ........

Desa ....... Kecamatan ................
Ketua

.............................

2) Berita Acara Serah Terima dari Penyedia kepada PKA

 BERITA ACARA SERAH TERIMA
HASIL KEGIATAN PENGADAAN MELALUI PENYEDIA

Pada hari ini …… tanggal …… bulan …… tahun ……, penyedia (pemilik)

Toko ……………… yang beralamat di …………………………………..
telah menyelesaikan 100% (seratus persen) pekerjaan dan menyerahkan
hasil pekerjaan kegiatan pengadaan dengan baik sesuai dengan
Bukti Transaksi/Surat Perjanjian Nomor …………… Tanggal …………*
Selanjutnya Kasi/Kaur* …………… Desa ……………… menerima hasil
pelaksanaan pekerjaan berupa kegiatan sebagai berikut :

Nama Kegiatan : …………………………………………

Nilai Pengadaan sebesar : Rp. ……………………
Output/Keluaran : (terdiri dari volume dan satuan)
Lokasi : …………………………………………
Waktu Penyelesaian : (tanggal mulai dan tanggal selesai)

Demikian Berita Acara Penyerahan Hasil Pengadaan dibuat untuk

diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menerima, Yang menyerahkan,

Kasi/Kaur ............. Pemilik Perusahan/toko ......
Selaku PKA Selaku Penyedia

............................. .............................

8. Berita Acara Penyerahan dari Kasi/Kaur selaku PKA kepada Kepala Desa
selaku PKPKD
 BERITA ACARA
PENYERAHAN HASIL PENGADAAN

Pada hari ini ………… tanggal …………. bulan ………….. tahun ……….,
Kasi/Kaur* ……………….. selaku Pelaksana Kegiatan Anggaran (PKA) Desa
………………….. yang ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala Desa
…………………. Nomor ………………. Tanggal …………………… Tahun
Anggaran ………, menyerahkan seluruh hasil kegiatan pengadaan berdasarkan
DPA Tahun Anggaran ……. dengan baik. Selanjutnya Kepala Desa
…………………. menerima hasil pengadaan pekerjaan berupa kegiatan antara
lain:

Nama Kegiatan : .................................................

Nilai Pengadaan sebesar : Rp. …………………….................
Keluaran/Output : (terdiri dari volume dan satuan)
Lokasi : .................................................

Demikian Berita Acara Penyerahan Hasil Pengadaan dibuat untuk diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menerima, Yang menyerahkan,

Kepala Desa ............. Kasi/Kaur .............
Selaku PKPKD Selaku PKA

............................. .............................