BERITA ACARA SERAH TERIMA ASET

BANTUAN …………………………………
SMKN 9 PONTIANAK
TAHUN ANGGARAN 2020
NOMOR: ……………………

Pada hari ini …………….. tanggal……………………. bulan ………….. tahun dua

ribu dua puluh, yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : USMADI, S.Pd., M.T.
NIP : 19661230 198903 1 012
Jabatan : Kepala SMK Negeri 9 Pontianak
Alamat : .....................................
.....................................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut
PIHAK KESATU.
2. Nama : ……………………………….
NIP : ……………………………….
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Provinsi …………………
Alamat : .....................................
.....................................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.
Berdasarkan:
a. Surat Perjanjian Kerjasama Pemberian Bantuan (Fisik dan Nonfisik)
……………………..Nomor: ……/D2/KU.03.00/2021 tanggal................... antara
Pejabat Pembuat Komitmen Bidang Sarana Prasarana Direktorat SMK dengan
Kepala SMK ……………………
b. Berita Acara Pemeriksaan Kemajuan Pekerjaan 100% bantuan …….....
Nomor :........... tanggal...................
c. Surat Perjanjian Kerjasama Pemberian Bantuan (Alat)
……………………..Nomor: ……/D2/KU.03.00/2021 tanggal................... antara
Pejabat Pembuat Komitmen Bidang Sarana Prasarana Direktorat SMK dengan
Kepala SMK ……………………
d. Berita Acara Serah Terima Hasil Pengadaan Peralatan Bantuan ....................
SMKN 9 Pontianak Nomor .........., tanggal ..................... (bila ada)

Kedua belah pihak bersepakat mengadakan serah terima aset bantuan

……………….dengan uraian sebagai berikut:
1. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menerima penyerahan PIHAK KESATU berupa aset bantuan
……………….seperti dalam lampiran berita acara ini.
2. PIHAK KEDUA menerima penyerahan tersebut dalam keadaan baik dan
selanjutnya PIHAK KEDUA akan mencatatkan dalam buku inventaris aset
Pemerintah Provinsi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.

Demikian Berita Acara Serah Terima Aset Bantuan ………………….SMK

………………… ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

(……..………………) (USMADI, S.Pd., M.T.)

NIP. ……………….. NIP. 19661230 198903 1 012
 Lampiran 1 Berita Acara Serah Terima Aset UNTUK SMK NEGERI
Nomor : …………………………….
Tanggal : …………………………….
SMK Negeri : ………………………........
Kabupaten/Kota : …………………...............
Provinsi : .....................................

Juml Ukuran Konstruksi Bangunan Tahun

Nilai Perolehan Sumber
No Nama/Jenis Ruang/Perabot ah /Luas Bertingkat/ Beton/ Pembangunan/
(Rp) Pendanaan
(unit) m² Tidak Tidak Pembuatan
1 Ruang Praktik Siswa KK..... jumlah nilai APBN 2021
konstruksi +
2 Ruang Praktik Siswa KK.....
perencanaan,
3 Infrastruktur pengawasan,

4 Sanitasi pengelolaan

5 Perabot
6 Kegiatan Pembelajaran
Workshop
Jumlah

PIHAK KESATU, PIHAK KEDUA,

(…………………………) (……………………….)
NIP. ……………………. NIP. …………………

Pedoman Penyusunan Laporan Pelaksanaan dan Pertangggungjawaban Keuangan 2019 3

 Lampiran 2 Berita Acara Serah Terima Aset UNTUK SMK NEGERI
Nomor : …………………………….
Tanggal : …………………………….
SMK Negeri : ………………………........
Kabupaten/Kota : …………………...............
Provinsi : .....................................

Jumlah Merk, Model, Tahun Pem- Harga beli/ Sumber

No Nama/ Jenis Alat Spesifikasi
Alat Type buatan Perolehan (Rp) Pengadaan

1
2
3 APBN 2021
dst .

Jumlah

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

(…………………………) (……………………….)
NIP. ……………………. NIP. ……………………
F. Lampiran 6 B.A Serah Terima Aset Untuk Smk Swasta

Logo
UNTUK SMK SWASTA
Sekolah

(Kop Surat Sekolah)

BERITA ACARA SERAH TERIMA ASET

BANTUAN …………………………
SMK ...................
TAHUN ANGGARAN 2020
Nomor: ……………………

Pada hari ini …………….. tanggal……………………. Bulan ………….. tahun

dua ribu dua puluh, yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama :……………………………….
Jabatan : Kepala SMK Swasta………………………
Alamat : .....................................
.....................................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya
disebut PIHAK KESATU.
2. Nama : ……………………………….
Jabatan : Ketua Yayasan …………………….
Alamat : .....................................
.....................................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.
Berdasarkan:
a. Surat Perjanjian Kerjasama Pemberian Bantuan (FIsik dan Nonfisik)
……………………..Nomor: ……/D2/KU.03.00/2021 tanggal...................
antara Pejabat Pembuat Komitmen Bidang Sarana Prasarana Direktorat
SMK dengan Kepala SMK ……………………
b. Berita Acara Pemeriksaan Kemajuan Pekerjaan 100% bantuan …….....
Nomor :........... tanggal...................
c. Surat Perjanjian Kerjasama Pemberian Bantuan (Alat)
……………………..Nomor: ……/D2/KU.03.00/2021 tanggal...................
antara Pejabat Pembuat Komitmen Bidang Sarana Prasarana Direktorat
SMK dengan Kepala SMK ……………………
d. Berita Acara Serah Terima Hasil Pengadaan Peralatan
Bantuan .................... SMK ..................... Nomor ..........,
tanggal ..................... (bila ada)

Kedua belah pihak bersepakat mengadakan Serah Terima Aset bantuan

………………..dengan uraian sebagai berikut:
1. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK
KEDUA menerima penyerahan PIHAK KESATU berupa aset bantuan
……………………….seperti dalam lampiran berita acara ini.
2. PIHAK KEDUA menerima penyerahan tersebut dalam keadaan baik dan
selanjutnya PIHAK KEDUA akan mencatatkan dalam buku inventaris
aset Yayasan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.

Demikian Berita Acara Serah Terima Aset Bantuan ………………….

SMK………………… ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

(……..………………) (……………………….)
NIP. ………………. NIP. …………………

Mengetahui,
Kepala Dinas Pendidikan Provinsi …………

(……………………….)
NIP …………………….
Lampiran 1 Berita Acara Serah Terima Aset
Nomor : ……………………………. UNTUK SMK SWASTA
Tanggal : …………………………….
SMK Swasta : ………………………........
Kabupaten/Kota : …………………...............
Provinsi : .....................................

Konstruksi Tahun
Nama/Jenis Jumlah Ukuran/ Bangunan Pembangun Nilai Perolehan Sumber
No Bertingkat Beton/
Ruang/Perabot (unit) Luas m² an/Pembuat (Rp) Pendanaan
/Tidak Tidak an
1 Ruang Praktik jumlah nilai APBN 2021
konstruksi +
Siswa KK..... perencanaan,
2 Ruang Praktik pengawasan,
Siswa KK..... pengelolaan

3 Infrastruktur
4 Sanitasi
5 Perabot
6 Kegiatan
Pembelajaran
Workshop
Jumlah

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

(…………………………) (……………………….)
Kepala Dinas Pendidikan Provinsi …………

(……………………….)
NIP …………………….
Lampiran 2 Berita Acara Serah Terima Aset
Nomor : …………………………….
UNTUK SMK SWASTA
Tanggal : …………………………….
SMK Swasta : ………………………........
Kabupaten/Kota : …………………...............
Provinsi : .....................................

Jumlah Merk, Model, Tahun Harga beli/ Sumber

No Nama/ Jenis Alat Spesifikasi
Alat Type Pembuatan Perolehan (Rp) Pengadaan

1
2
3 APBN 2021
dst ....

Jumlah

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

(…………………………) (……………………….)
NIP. ……………………. NIP. …………………
Mengetahui,
Kepala Dinas Pendidikan Provinsi …………

(……………………….)
NIP …………………….