*) Coret yang tidak perlu.Formulir A.1.

a : Risalah Perundingan PPHI secara Bipartit

RISALAH PERUNDINGAN PENYELESAIAN PERSELISIHAN

HUBUNGAN INDUSTRIAL SECARA BIPARTIT
1. Nama Perusahaan : ........................................……………………………….

2. Alamat Perusahaan : ........................................……………………………….

3. Nama Pekerja/Buruh/SP/SB : ........................................……………………………….

4. Alamat Pekerja/Buruh/SP/SB : ........................................……………………………….

5. Tanggal dan Tempat Perundingan : ........................................……………………………….

6. Pokok Masalah/Alasan Perselisihan : ........................................……………………………….

....................................................................................

....................................................................................

7. Pendapat Pekerja/Buruh/SP/SB : ........................................……………………………….

....................................................................................

....................................................................................

8. Pendapat Pengusaha : ........................................……………………………….

....................................................................................

....................................................................................

9. Kesimpulan atau Hasil Perundingan : ........................................……………………………….

....................................................................................

....................................................................................

Kendari, ………………....... 2017

Pihak Pengusaha, Pihak Pekerja/Buruh/SP/SB,

.......................................... ...........................................
Formulir A.1.b : Daftar Hadir Perundingan

DAFTARHADIR
PERUNDINGAN

HARI : ...........................................
TANGGAL : ...........................................
TEMPAT : ...........................................
ACARA : SIDANG I, II, III
MASALAH : ..........................................

PIHAK
NO NAMA ALAMAT PENGUSAHA/ TANDA KETERANGA
PEKERJA/ TANGAN N
BURUH/
SP/SB
Formulir A.1.c : Permintaan Perundingan

PERMINTAAN PERUNDINGAN SECARA BIPARTIT

Kendari, ............................... 2017

Nomor :
Lampiran : 1(Satu) berkas Kepada
Hal. : Permintaan Perundingan Yth. Pimpinan Perusahaan.......................
......................................................
Di –
Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan adanya permasalahan yang perlu dirundingkan secaraBipartit maka kami
mengajukan untuk melakukan musyawarah pada :

Hari : ................................................
Tanggal : ................................................
Pukul : ................................................
Tempat : ................................................

Untuk menyelesaikan masalah sebagai berikut :

1.......................................
2.......................................
3.......................................

Atas perhatian dan kesediaannya kami ucapkan terima kasih.

Pihak

*)Pengusaha/Pekerja/Buruh/SP/SB

.......................................

*) Coret yang tidak perlu.

Formulir A.2 : Perjanjian Bersama

PERJANJIAN BERSAMA

Pada hari ini .................. tanggal............. bulan............... tahun Dua Ribu Tujuh Belas kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama :
Jabatan :
Perusahaan :
Alamat :
Yang selanjutnya disebut Pihak Ke-I (Pengusaha)
2. Nama :
Jabatan :
Alamat :
Yang selanjutnya disebut Pihak Ke-II (Pekerja/Buruh/SP/SB)

Berdasarkan ketentuan Undang-undang No.2 tahun 2004 Pasal 7 ayat (1)antara Pihak ke-I dan
Pihak ke-II telah mengadakan perundingan secara Bipartit dan telah tercapai kesepakatan sebagai
berikut :
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Kesepakatan ini merupakan perjanjian bersama yang berlaku sejak ditandatangani diatas
materai cukup.
Demikian Perjanjian Bersama ini dibuat dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak
manapun, dan dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawabyang didasari itikad baik.

Pihak Pengusaha, Pihak Pekerja/Buruh/SP/SB,

.......................................... ...........................................
Formulir A.3 : Permohonan Pencatatan

PERMOHONAN PENCATATAN PERSELISIHAN

HUBUNGAN INDUSTRIAL

Nomor : Kendari, .................................

Lampiran : 1(Satu) berkas Kepada
Perihal : Permohonan pencatatan Yth. Bapak Kepala Dinas
Perselisihan Hubungan Industrial Tenaga Kerja dan Perindustrian
Kota Kendari
Di –
Kendari

Dengan hormat,

Sehubungan dengan upaya maksimal untuk mengusahakan penyelesaian

perselisihan hubungan industrial antara :

1. Nama Perusahaan :
2. Jenis usaha :
3. Alamat :

Dengan

1. Nama Pekerja/Buruh/SP/SB :
2. Alamat Pekerja/Buruh /SP/SB :

Masalah : ...........................................................................
...........................................................................
..........................................................................
Maka sesuai ketentuan Undang-undang RI. No. 2 Tahun 2004, Pasal 4 ayat(1)
dengan ini kami mohon bantuan Bapak untuk dicatat dan membantupenyelesaian
perselisihan hubungan industrial dengan risalah perundinganterlampir.

Atas perhatian dan kesediaannya kami ucapkan terima kasih.

Pihak

*)Pengusaha/Pekerja/Buruh/SP/SB

.......................................
 PEMERINTAH KOTA KENDARI
DINAS SOSIAL,TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
Jalan Abunawas IV No. 8 Telp. (0401) 3124639 Fax. (0401) 3131158
K E N D A R I 93118

Nomor : 567/ /2016

Lampiran :
Perihal : Tanggapan atas Permononan
Pencatatan Perselisihan Hubungan Industrial

Yth. Saudara Iwan

Jl. A. Yani Lrg. Gersamata No. 57.A Kendari
Pekerja PT. Makmur Sarana Surya Pratama
di
KENDARI

Sehubungan dengan surat permohonan pencatatan perselisihan hubungan

industrial yang kami terima tanggal 2 Desember 2016, dengan ini disampaikan sebagai
berikut :
1. Permohonan pencatatan perselisihan hubungan industrial Saudara belum
memenuhi ketentuan Pasal 4 ayat (2) Undang-Undang No. 2 tahun 2004 Tentang
Penyelesaiaan Perselisihan Hubungan Industrial, karena belum melampirkan bukti-
bukti penyelesaiaan secara Bipartit/Risalah Perundingan.
2. Diminta Kehadiran Saudara pada :
Hari : Rabu
Tanggal : 14 Desember 2016
Pukul : 09.00 Wita
Tempat : Dinas Sosial, Tenaga Kerja dan Transmigrasi Kota Kendari
Jl. Abunawas IV No. 8 Kendari (Belakang Kopi Kita)
Bertemu : Saudara Ilham Baftim, S.IP (Mediator Hubungan Industrial)

Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Kendari, 9 Desember 2016

KEPALA DINAS
SOSIAL, TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
KOTA KENDARI,

Drs. MUH. HAMSIR MADJID

Pembina Utama Muda, Gol. IV/c
NIP. 19641225 199303 1 009
 PERMINTAAN PERUNDINGAN SECARA BIPARTIT

Kendari, 11 Januari 2017

Nomor :
Lampiran : 1(Satu) berkas Kepada
Hal. : Permintaan Perundingan Yth. Pimpinan Perusahaan
PT. Swadharma Mitra Perkasa
Jl. Sorumba Lrg. Kelapa Kuning No. 9
Kel. Wowawanggu Kendari
Di –
Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan adanya permasalahan yang perlu dirundingkan secaraBipartit maka kami
mengajukan untuk melakukan musyawarah pada :

Hari : Jumat
Tanggal : 13 Januari 2017
Pukul : 09.00 Wita
Tempat : PT. Swadharma Mitra Perkasa

Untuk menyelesaikan masalah sebagai berikut :

1. Haka-hak karyawan menyakut masalah Pemutusan Hubungan Kerja
(Pesangon, Lembur, Cuti Dll)

Atas perhatian dan kesediaannya kami ucapkan terima kasih.

Pihak Pekerja/Buruh,

LA ODE JUMAIL M. ZULKIFLI. P SAMSUDDIN OSKARRIO ONADEDU

S A D A M. H ROMANSYAH SAHABUDDIN UJANG FIRMAN. S

Formulir A.3 : Permohonan Pencatatan

PERMOHONAN PENCATATAN PERSELISIHAN

HUBUNGAN INDUSTRIAL

Nomor : Kendari, 9 Februari 2017

Lampiran : 1(Satu) berkas Kepada
Perihal : Permohonan pencatatan Yth. Bapak Kepala Dinas
Perselisihan Hubungan Industrial Tenaga Kerja dan Perindustrian
Kota Kendari
Di –
Kendari

Dengan hormat,

Sehubungan dengan upaya maksimal untuk mengusahakan penyelesaian

perselisihan hubungan industrial antara :

1. Nama Perusahaan : PT. Mutualplus Global Resources

2. Jenis usaha : Penyedia Jasa Pekerja/Buruh
3. Alamat : Jl. Sao-Sao Kel. Bende

Dengan

1. Nama Pekerja/Buruh/SP/SB : Mahfud Eko Wahyu Lestari

2. Alamat Pekerja/Buruh /SP/SB : Jl. Laute Lr. ABD No. 9 Kel. Mandonga

Masalah : Diberhentikan oleh Pihak Perusahaan tetapi

PKWTnya belum berakhir.

Maka sesuai ketentuan Undang-undang RI. No. 2 Tahun 2004, Pasal 4 ayat(1)
dengan ini kami mohon bantuan Bapak untuk dicatat dan membantupenyelesaian
perselisihan hubungan industrial dengan risalah perundinganterlampir.

Atas perhatian dan kesediaannya kami ucapkan terima kasih.

Pihak

Pekerja/Buruh/SP/SB

MAHFUD EKO WAHYU LESTARI