SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN

BESAR

Nomor : ....................................................... Kepada :

Yth. Kepala Dinas Koperasi, Usaha Mikro,
Tanggal : ........................................................ Kecil dan Menengah, dan Perdagangan
Provinsi DKI Jakarta
di -
Jakarta

DIISI OLEH PENANGGUNG JAWAB PERUSAHAAN

Diisi dengan huruf cetak

Yang bertanda tangan dibawah ini bertindak selaku penanggung jawab Perusahaan, mengajukan
permohonan Surat Izin Usaha Perdagangan sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Menteri
Perdagangan Republik Indonesia No. 46/M-DAG/PER/9/2009.

1. Permohonan SIUP Baru

2. Permohonan Pendaftaran Ulang / Perubahan / Penggantian SIUP *)

I. Identitas Penanggung Jawab Perusahaan :

1. Nama : .............................................................................................
2. Alamat tempat tinggal : .............................................................................................
.............................................................................................
3. Tempat / tanggal lahir : .............................................................................................
4. No. Telp / Fax : .............................................................................................
5. Nomor KTP : .............................................................................................
6. Kewarganegaraan : Indonesia

II. Identitas Perusahaan

1. Nama Perusahaan : .............................................................................................

2. Alamat Perusahaan : .............................................................................................
.............................................................................................
3. No. Telp / Fax : .............................................................................................
4. Provinsi : .............................................................................................
5. Kabupaten/ Kota Administrasi : .............................................................................................
6. Kecamatan : .............................................................................................
7. Kelurahan : .............................................................................................
8. Status : Swasta Nasional
9. Kode Pos : .............................................................................................

1
III. Legalitas Perusahaan
Perusahaan Berbentuk Perseroan Terbatas / Koperasi / CV / Firma *)

1. Akta Pendirian : .............................................................................................

a. Nomor & tgl Akta : .............................................................................................
b. Nomor & tgl Pengesahaan : .............................................................................................
2. Akta Perubahaan : .............................................................................................
a. Nomor & tgl Akta : .............................................................................................
b. Nomor & tgl Pengesahaan : .............................................................................................

IV. Kekayaan Bersih

Nilai Kekayaan Bersih Perusahaan : .............................................................................................

( Tidak termasuk Tanah dan
Bangunan tempat Usaha )
sesuai neraca terlampir

V. Kegiatan Usaha

1. Kelembagaan
2. Kegiatan Usaha ( KBLI 4 Digit )
3. Barang / Jasa dagang utama
( Sesuai KBLI )
: .............................................................................................
: .............................................................................................
: 1) .........................................................................................
2) .........................................................................................
3) .........................................................................................

VI. Tenaga Kerja

1. Laki - Laki : ................... Orang
2. Perempuan : ................... Orang
3. Tingkat Pendidikan
a. SD s/d SMA : ................... Orang
b. Strata 1 : ................... Orang
c. Strata 2 : ................... Orang
d. Strata 3 : ................... Orang

Demikian Surat Permohonan SIUP ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari
ternyata data atau informasi dan keterangan tersebut tidak benar, maka saya menyatakan bersedia
mengembalikan SIUP yang telah dibuat berdasarkan permohonan ini, serta bertanggung jawab secara
perdata maupun pidana sesuai dengan peraturan perundang – undangan.

Jakarta, / /
Nama Perusahaan

Cap Perusahaan
& Materai 6000

Penanggung Jawab Perusahaan

Jabatan
Catatan : * ) Coret yang tidak perlu

2
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..........................................................................................................
Jabatan : ..........................................................................................................
Nama Perusahaan : ..........................................................................................................
Alamat Perusahaan : ..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................

dengan ini menunjuk nama dibawah ini sebagai penerima kuasa :

Nama : ..........................................................................................................
Jabatan : ..........................................................................................................
Alamat Rumah : ..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................

untuk mengurus/ menyelesaikan surat – surat izin / SIUP di Dinas Koperasi, Usaha Mikro, Kecil dan
Menengah, dan Perdagangan Provinsi DKI Jakarta.

Demikian agar yang bersangkutan maklum.

Jakarta,
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai 6.000

(...................................) (........................................)

3
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .............................................................................................
Jabatan dalam Perusahaan : .............................................................................................
Nama Perusahaan : .............................................................................................
Alamat Perusahaan : .............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................

Sehubungan dengan permohonan penerbitan/ perpanjangan SIUP di Dinas Koperasi, Usaha

Mikro, Kecil dan Menengah dan Perdagangan Provinsi DKI Jakarta, dengan ini menyatakan bahwa saya
akan bertanggung jawab dikemudian hari, baik secara perdata maupun pidana atas kelengkapan dan
kebenaran dokumen dari perusahaan saya dan dalam pengurusan permohonan inin saya tidak
memberikan dan menjanjikan sesuatu dalam bentuk apapun kepada petugas Dinas Koperasi, Usaha
Mikro, Kecil dan Menengah dan Perdagangan Provinsi DKI Jakarta
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab.

Jakarta, .................................................

Yang membuat pernyataan

Materi 6.000

(....................................................)

4
 Jakarta,

Nomor : 001/JPS/II/2012 17 Februari 2012

Perihal : Permohonan SIUP

Kepada,
Yth. Kepala Badan Penanaman Modal & Promosi,
Up. Pelayanan Terpadu Satu Pintu
di
Jakarta

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk dapat diberikan Surat Izin Usaha Perdagangan
(SIUP) atas nama perusahaan kami dibawah ini :

Nama Perusahaan : PT. JAKARTA PULUNG SAKTI

Alamat Perusahaan : Gedung Citylofts Sudirman Unit 26.27, Jl. KH. Mas Mansyur No. 121
Kel. Karet Tengsin, Kec. Tanah Abang,
Jakarta Pusat.

Demikian permohonan ini kami ajukan atas perhatian serta bantuannya diucapkan terima kasih.

Hormat Kami

( )