Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ...........................................................................

No. KTP : ...........................................................................

No. Kontak : ...........................................................................

Bertindak atas nama (selaku wajib pajak):

: ............................................................................

Obyek pajak reklame : ............................................................................

Lokasi : ............................................................................

............................................................................

............................................................................

............................................................................

NPWPD : ............................................................................

Dengan ini menyatakan akan segera mengurus administrasi perijinan terkait dengan
obyek reklame sebagaimana tersebut diatas.

Kami menyadari sepenuhnya bahwa pembayaran pajak reklame tidak melegalkan


berdirinya obyek reklame sebagaimana dimaksud.Sehingga kami bersedia dan tidak akan
menuntut apabila sewaktu-waktu reklame tersebut ditertibkan / diturunkan terkait
adanya kendala dalam proses perijinan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan kesadaran penuh tanpa ada paksaan dari
pihak lain, dan jika terdapat ketidaksesuaian pernyataan ini, kami sanggup menerima
sanksi sesuai perundang-undangan yang berlaku.

............................, ....................................
Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

(..............................................)

Anda mungkin juga menyukai