Nama : ...........................................................................
: ............................................................................
Lokasi : ............................................................................
............................................................................
............................................................................
............................................................................
NPWPD : ............................................................................
Dengan ini menyatakan akan segera mengurus administrasi perijinan terkait dengan
obyek reklame sebagaimana tersebut diatas.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan kesadaran penuh tanpa ada paksaan dari
pihak lain, dan jika terdapat ketidaksesuaian pernyataan ini, kami sanggup menerima
sanksi sesuai perundang-undangan yang berlaku.
............................, ....................................
Yang membuat pernyataan
Materai 10.000
(..............................................)