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SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT

TEMPAT PRAKTIK DOKTER

Yang bertanda tangan dibawah ini,


Nama lengkap : .................................................................................
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Alamat : .....................................................
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Tempat tanggal lahir : .................................................................................
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Jenis Kelamin : .................................................................................
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Tahun Lulusan : .................................................................................
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Nomor STR : .................................................................................
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Nomor Telepon / HP : .................................................................................
..................................................... ............................

Dengan ini menyatakan memiliki tempat praktik di :

Alamat / Kode Pos : .......................................................................................


................................................ .......................................
Kelurahan / Kecamatan : .............................................,..
.............................................,.........................................
.......................................

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan untuk ,

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tulang BawangYang
Tengah, ............................
Membuat Pernyataan

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