PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

KECAMATAN SUMBERASIH
DESA BANJARSARI
Jl. RAYA P.B SUDIRMAN KAB. PROBOLINGGO

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN KENDARAAN

Nomor : .......................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Banjarsari Kecamatan Sumberasih Kab.
Probolinggo menerangkan berdasarkan keterangan dari :
Nama : ...........................................
Jenis Kelamin : ...........................................
Tempat/Tgl Lahir : ...........................................
Nomor KTP : ...........................................
Al amat : ...........................................
Desa Banjarsari Kecamatan Sumberasih Kab. Probolinggo
Orang tersebut diatas adalah penduduk Desa Banjarsari yang mempunyai kendaraan berupa:
Merk / Type : ...........................................
Tahun Pembuatan : ...........................................
Warna : ...........................................
Nomor Rangka : ...........................................
Nomor Mesin : ...........................................
Nomor BPKB : ...........................................
Nomor Polisi : ...........................................
Atas Nama : ...........................................
Kendaraan tersebut diatas adalah milik ........................................... Jln.
........................................... ................................................................................................
Surat keterangan ini dipergunakan untuk : ............................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapatnya dipergunakan sebagaimana
mestinya
.................................................

Mengetahui,
Pemilik KADES BANJARSARI
KECAMATAN SUMBERASIH
KABUPATEN PROBOLINGGO

...........................................
.................................................
................................................

Penata