PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

KECAMATAN PETUNGKRIYONO
DESA YOSOREJO
Jalan Raya Yosorejo Kec. Petungkriyono Kab. Pekalongan Kode Pos. 51193

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN KENDARAAN

Nomor : 045.2 / 27 / V /2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DARNOTO
Alamat : Desa Yosorejo Kec. Petungkriyono
Jabatan : Kepala Desa

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Rame
Alamat : Dk Sikucing Rt 003 Rw 005 Desa Yosorejo Petungkriyono
Pekerjaan : Tani

Adalah benar-benar penduduk desa/kelurahan kami dan mempunyai kendaraan dengan identitas sebagai
berikut :
No. Pol : G-4319-PK
Nama pemilik : Arif Andi Utomo
Alamat : Paesan Utara Rt 1/5 Kedungwuni Barat Kedungwuni Kab. Pekalongan
Merk/type : Yamaha / 31B Jupiter Z –CW
Jenis/model : SPM/Sepeda Motor
Tahun pembuatan : 2010
Warna : Hitam
No. Rangka : MH331BOO2AJA475145
No. Mesin : 31B475182
No. Bpkb : HO3954699 I
Keterangan :
1. BPKB kendaraan tersebut di atas dipergunakan sebagi jaminan di KSPPS ANUGERAH CABANG
KARANGKOBAR, Banjarnegara.
2. Kendaraan dengan identitas tersebut di atas benar-benar milik Rame dan belum dibalik nama.

Yosorejo, 15 Mei 2019

Pemilik Kendaraan Kepala Desa Yosorejo

RAME DARNOTO
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
KECAMATAN PETUNGKRIYONO
DESA YOSOREJO
Jalan Raya Yosorejo Kec. Petungkriyono Kab. Pekalongan Kode Pos. 51193

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN KENDARAAN

Nomor : 045.2 / 27 / V /2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DARNOTO
Alamat : Desa Yosorejo Kec. Petungkriyono
Jabatan : Kepala Desa

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Rame
Alamat : Dk Sikucing Rt 003 Rw 005 Desa Yosorejo Petungkriyono
Pekerjaan : Tani

Adalah benar-benar penduduk desa/kelurahan kami dan mempunyai kendaraan dengan identitas sebagai
berikut :
No. Pol : G-2170-UT
Nama pemilik : Akhmad Mukharor
Alamat : Langkap Rt 1/5 Kedungwuni Kab. Pekalongan
Merk/type : Honda / NF 125 D/KHARISMA
Jenis/model : SPM/Sepeda Motor
Tahun pembuatan : 2003
Warna : Hitam
No. Rangka : MH1JB21193K223304
No. Mesin : JB21E1219813
No. Bpkb : C 6151849 I
Keterangan :
1. BPKB kendaraan tersebut di atas dipergunakan sebagi jaminan di KSPPS ANUGERAH CABANG
KARANGKOBAR, Banjarnegara.
2. Kendaraan dengan identitas tersebut di atas benar-benar milik Rame dan belum dibalik nama.

Yosorejo, 15 Mei 2019

Pemilik Kendaraan Kepala Desa Yosorejo

RAME DARNOTO