PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI UTARA

KECAMATAN MORI UTARA

DESA PELERU
Alamat : Desa Peleru, Kecamatan Mori Utara, Kabupaten Morowali Utara

SURAT KETERANGAN
Nomor : 145/034/DP/I/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Peleru, Kecamatan Mori Utara, Kabupaten
Morowali Utara dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : REZY LIANTO KALUTI
Tempat Tanggal Lahir : Tentena, 23-08-2002
Kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Desa Magapu, Kec. Pamona Timur, Kab. Poso
Benar yang Nama tersebut di atas telah terjadi Kecelakaan Tunggal pada :
Hari : Sabtu
Tanggal : 02 Januari 2021
Jam :
Kendaraan yang digunakan : Jupiter MX 150
Kondisi Korban : Meninggal

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Peleru, 06 Januari 2021

Kepala Desa,

M. ERIKSON PADAGA