DESA ……

KECAMATAN …..
PEMERINTAH KABUPATEN BONE

SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Pekerjaan : Kepala Desa …..

Selaku Pemegang Kekuasaan Pengelolaan Keuangan Desa (PKPKD)

Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Benar Saya telah menerima Dana Desa untuk sampai tahap 2 (Kedua)
Tahun Anggaran 2019, untuk Desa ……… Kecamatan …….. Kabupaten
Bone sebesar Rp. ………………………,-
(…………………………………………………………… ),-
2. Dana yang saya terima tersebut, telah dipergunakan dan
dipertanggungjawabkan sesuai peruntukan yang ada di APBDes Tahun
Anggaran 2019.
3. Kelalaian atas kewajiban sebagaimana dimaksud angka 1 (Satu) dan 2
(Dua) diatas, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya selaku penerima.
4. Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan atau penyimpangan atas
penggunaan/peruntukannya, maka saya siap untuk
mempertanggungjawabkannya sesuai dengan ketentuan hukum dan
perundang-undangan tanpa melibatkan pihak orang lain.

Demikian Pernyataan ini saya buat dan saya tanda tangani dengan
sebenar-benarnya dan penuh kesadaran untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

……………………,……….2019

Yang menyatakan,
Kepala Desa ……………,

Materai 6000

…………………………….
 DESA ……
KECAMATAN …..
PEMERINTAH KABUPATEN BONE

SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Pekerjaan : Kepala Desa …..

Selaku Pemegang Kekuasaan Pengelolaan Keuangan Desa (PKPKD)

Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Benar Saya telah menerima Alokasi Dana Desa untuk

Bulan.............s/d............... Tahun Anggaran 2019, untuk Desa ………
Kecamatan……................................... Kabupaten Bone sebesar
Rp. ………………………,- (…………………………………………………………… ),-
2. Dana yang saya terima tersebut, telah pergunakan dan di
pertanggungjawabkan sesuai peruntukan yang ada di APBDes Tahun
Anggaran 2019.
3. Kelalaian atas kewajiban sebagaimana dimaksud angka 1 (Satu) dan 2
(Dua) diatas, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya selaku penerima.
4. Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan atau penyimpangan atas
penggunaan/peruntukannya, maka saya siap untuk
mempertanggungjawabkannya sesuai dengan ketentuan hukum dan
perundang-undangan tanpa melibatkan pihak orang lain.

Demikian Pernyataan ini saya buat dan saya tanda tangani dengan
sebenar-benarnya dan penuh kesadaran untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

……………………,……….2019

Yang menyatakan,
Kepala Desa ……………,

Materai 6000

…………………………….
 P

DESA ……
KECAMATAN …..
PEMERINTAH KABUPATEN BONE

SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Pekerjaan : Kepala Desa …..

Selaku Pemegang Kekuasaan Pengelolaan Keuangan Desa (PKPKD)

Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Benar Saya telah menerima Dana Bagi Hasil Pajak Daerah untuk Tahun
Anggaran 2018, untuk Desa ……… Kecamatan …….. Kabupaten Bone
sebesar Rp. ………………………,- (………………………………………………… ),-
2. Dana yang saya terima tersebut, telah dipergunakan dan di
pertanggungjawabkan sesuai peruntukan yang ada di APBDes Tahun
Anggaran 2018.
3. Kelalaian atas kewajiban sebagaimana dimaksud angka 1 (Satu) dan 2
(Dua) diatas, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya selaku penerima.
4. Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan atau penyimpangan atas
penggunaan/peruntukannya, maka saya siap untuk
mempertanggungjawabkannya sesuai dengan ketentuan hukum dan
perundang-undangan tanpa melibatkan pihak orang lain.

Demikian Pernyataan ini saya buat dan saya tanda tangani dengan
sebenar-benarnya dan penuh kesadaran untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

……………………,……….2019

Yang menyatakan,
Kepala Desa ……………,

Materai 6000

…………………………….
 DESA ……
KECAMATAN …..
PEMERINTAH KABUPATEN BONE

SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Pekerjaan : Kepala Desa …..

Selaku Pemegang Kekuasaan Pengelolaan Keuangan Desa (PKPKD)

Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Benar Saya telah menerima Dana Bagi Hasil Retribusi Daerah Tahun
Anggaran 2018, untuk Desa ……… Kecamatan …….. Kabupaten Bone
sebesar Rp. ………………………,- (………………………………………………… ),-
2. Dana yang saya terima tersebut, telah dipergunakan dan
dipertanggungjawabkan sesuai peruntukan yang ada di APBDes Tahun
Anggaran 2018.
3. Kelalaian atas kewajiban sebagaimana dimaksud angka 1 (Satu) dan 2
(Dua) diatas, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya selaku penerima.
4. Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan atau penyimpangan atas
penggunaan/peruntukannya, maka saya siap untuk
mempertanggungjawabkannya sesuai dengan ketentuan hukum dan
perundang-undangan tanpa melibatkan pihak orang lain.

Demikian Pernyataan ini saya buat dan saya tanda tangani dengan
sebenar-benarnya dan penuh kesadaran untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
……………………,……….2019

Yang menyatakan,
Kepala Desa ……………,

Materai 6000

…………………………….