SURAT

KETERANGAN
DISABILITAS
(CACAT)
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

Copyright oleh https://format-administrasi-desa.blogspot.com

 KOP SURAT DESA

SURAT KETERANGAN DISABILITAS

Nomor : …..…/………/…..…../……

Saya yang bertanda tangan di bawah, Kepala Desa ……………. menerangkan bahwa :

Nama : ………..
NIK : ………..
Tempat/Tgl Lahir : ………..
Jenis Kelamin : ………..
Pekerjaan : ………..
Status Perkawinan : ………..
Agama : ………..
Alamat : ………..

Nama yang tertera diatas adalah benar-benar penduduk kami yang berdomisili Desa
………….. Kec. …………… Kab. ………………..

Berdasarkan pengamatan Kami bahwa nama tersebut diatas benar seorang

penyandang disabilitas/cacat fisik.

Demikian surat keterangan disabilitas ini dibuat dengan sebenarnya dan agar dapat
dipergunakan dengan semestinya.

                                                                              ……………., ………….
Kepala Desa ………….  

…………………….

Copyright oleh https://format-administrasi-desa.blogspot.com