BUKU DATA PENDUDUK SEMENTARA

TAHUN : 20 ……… DESA : PAMOTAN

DUSUN : …………………………………………………………………….. KECAMATAN : KALIPUCANG
BULAN : …………………………………………………………………….. KABUPATEN : PANGANDARAN
RW : ………
Model B.4
RT : ………

JENIS
NOMOR IDENTITAS/ TEMPAT DAN KEWARGANEGARAAN MAKSUD NAMA DAN
KELAMIN DATANG DATANG PERGI
NO NAMA LENGKAP TANGGAL LAHIR / PEKERJAAN KEDATANGA ALAMAT YANG KETERANGAN
DARI TANGGAL TANGGAL
UMUR KEBANGSAA N DIDATANGI
L P TANDA PENGENAL KETURUNAN
N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Mengetahui ………………………………………………………………… 20……

Kepala Dusun ………………………………………. KETUA RW

………………………………………………………………… …………………………………………………………………………